SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama Ayah : KHABIB ZEN

Umur : 55 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta (Penyedia Jasa Servis Sanyo)

Alamat : Jl. Flores Baru RT 04 RW 04 Kelurahan Kudaile Kecamatan Slawi

Kabupaten Tegal

Nama Ibu : SITI KHOTIMAH

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Flores Baru RT 04 RW 04 Kelurahan Kudaile Kecamatan Slawi

Kabupaten Tegal

adalah orang tua

Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 21 mei 1995

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar

Rp. 1000.000 / bulan.

Demikian, pernyataan ini kami buat sebagai persyaratan mengikuti Beasiswa Etos. Pernyataan ini

kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.. Apabila pernyataan ini tidak

benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi yang berlaku.

........................................................

Yang membuat pernyataan

…………………………………..

MengetahuiKetua RT

(................................)

Ketua RW

(................................)