SURAT PERNYATAAN MINAT

MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI PELELANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Perusahaan : ....................................................................

Alamat Perusahaan : ....................................................................

Nama Direktur / PimpinanPerusahaan : ....................................................................

No. Telepon :.....................................................................

Alamat e-mail : ....................................................................

Dengan ini kami berminat mengikuti pelelangan pekerjaan “Rehabilitasi Turbin PLTP Dieng Unit# 1 - PT Geo Dipa Energi ” dan menyatakan bahwa:

1. Akan mengikuti pelelangan dengan mengedepankan persaingan usaha yang sehat 2. Mematuhi ketentuan pelelangan yang diberlakukan oleh PT Geo Dipa Energi (Persero)

sebagai berikut : a. Bersedia menyampaikan kemampuan teknis dalam pekerjaan Rehabilitasi Turbin pada

industri panas bumi, sebagaimana dimaksud oleh Panitia Pengadaan, untuk minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) jenis pekerjaan berikut:

(1) Blade Replacement ; (2) Rotor Turbine Replacement; (3) Retrofit Turbine.

b. Bersedia mengisi form teknis yang terkait dengan pekerjaan tersebut pada point (a) di atas, yang akan dinilai oleh Panitia Pengadaan.

c. Bersedia untuk dilakukan klarifikasi dokumen dan kunjungan di workshop /fasilitas kerja kami.

d. Bersedia menerima keputusan Panitia Pengadaan, bahwa hanya peserta yang lolos prakualifikasi, yang akan masuk ke dalam tahap Pelelangan.

e. Bersedia melakukan pengukuran /atau survey lapangan jika diperlukan dengan biaya sendiri.

f. Bersedia menerima keputusan dari Panitia Pengadaan terkait jenis pekerjaan yang dipilih, berdasarkan hasil dari Remaining Life Assesment, Performance Test dan Feasibility Study .

g. Bersedia memasukan penawaran teknis dan harga untuk minimal 2 (dua) pekerjaan sebagaimana point (a) di atas.

3. Bersedia menandatangani Pakta Integritas untuk mengikuti Pelelangan.

Selanjutnya kami kirimkan data perusahaan sebagai berikut:

No Data Perusahaan Tanggal

Pengesahan Berlaku sampai

dengan Keterangan

1 Copy Akte Pendirian Perusahaan

*) terlampir

2 Copy SIUP , SIUJK, NPWP dan PKP yang masih berlaku

*) terlampir

3 Copy Susunan Pemilik dan Pengurus Perusahaan

*) terlampir

4

Copy Sertfikat Badan Usaha sesuai UU yang berlaku/sertifikat yang dikeluarkan oleh Asosiasi yang terakreditasi

*) terlampir

5 Neraca Perusahaan 3 (tiga) tahun terakhir yang teraudit oleh KAP

*)terlampir

6

Daftar Pengalaman Pekerjaan sejenis

(a) Blade Replacement

(b) Rotor Turbine Replacement

(c) Retrofit Turbin

“nama pekerjaan” PO/kontrak references # , dan tahun

“lokasi / client “ *) terlampir

7 Referensi / surat dukungan Bank

“Bank” “tanggal dikeluarkan”

*) terlampir

8 Perjanjian Konsorsium (jika ada)

“para pihak yang berkonsorsium”

“tanggal dikeluarkan”

*) terlampir

9 Curriculum Vitae / tenaga ahli

“nama personal” “kualifikasi” *) terlampir

10

Surat pernyataan dari Direktur bermaterai Rp.6000,- bahwa Perusahaan/Konsorsium tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan tidak sedang menjalani sanksi pidana

*) terlampir

11

Surat pernyataan dari Direktur bermaterai Rp. 6000,- bahwa semua data / informasi yang disampaikan adalah benar

*) terlampir

12

Surat lainnya yang relevan yang menunjang kualifikasi dari Perusahaan untuk pekerjaan dimaksud

*) terlampir

13

Khusus untuk pekerjaan RETROFIT TURBIN : Surat dukungan langsung dari Manufacture Turbin Uap Internasional

“Surat pernyataan dukungan”

“tanggal dikeluarkan”

*) terlampir

Demikian pernyataan minat ini kami buat dan kami pertanggungjawabkan .

Kota, tanggal/ bulan / tahun

(bermaterai 6000)

(..................................................) Direktur