PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTADINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 36 JAKARTA Jalan Perhubungan Raya, Rawamangun 13220, Telp. 4893358, Fax. (021) 47864229

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR INFAQ/SHADAQAH

MASJID AL FATH SMA NEGERI 36 JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................

NIP/NRK : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Unit Kerja : ..................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan berinfaq untuk pembangunan masjid Al Fath SMA

Negeri 36 Jakarta dengan infaq/shadaqah sebesar Rp. ……………./bulan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Jakarta, …………… 2012Kepala SMA Negeri 36 Jakarta Yang membuat pernyataan,

Drs. H. Imran Matroji AS., M.M. ………………………………..NIP. 196208051989031007 NIP.