LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP : 196008131985031007

NUPTK : 9145738640200023

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Menyatakan bahwa :

Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd

NIP : 196905151993011002

NUPTK : 9847747649200032

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO.

U R A I A N

HASIL PENILAIAN

KINERJA

NILAI KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan

menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,

melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :

1 Tahun 2013 29,75 Baik

2 Tahun 2014

3 Tahun 2015

4 Tahun 2016

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan

menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan

tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

*)

1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013

0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2014

Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007 *) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah 3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menjadi kepala perpustakaan 5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau

yang sejenisnya 7. menjadi wali kelas 8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi 11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 Tahun 2010

TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP : 196008131985031007

NUPTK : 9145738640200023

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Menyatakan bahwa :

Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd

NIP : 196905151993011002

NUPTK : 9847747649200032

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

N

o Uraian Kegiatan Tanggal

Satuan

Hasil

Jumlah

Volume

Kegiatan

Angka

Kredit

Jumlah

Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Melaksanakan Pengembangan

Diri

a. Peserta Kegiatan Workshop Bedah SKL, Pembuatan Soal

dan Try Out UN

12 Januari 2013

ST, copy

sertifikat,

laporan

deskripsi

hasil

pelatihan

1 kali

1

1

ST, copy

sertifikat,

laporan

deskripsi hasil

pelatihan

b. Peserta Pelatihan Menyusun Bahan Ajar Berbasis TIK

24 Nop 2013

ST, copy

sertifikat,

laporan

deskripsi

hasil

pelatihan

1 kali

1

1

ST, copy

sertifikat,

laporan

deskripsi hasil

pelatihan

Jumlah 2 2

2. Melaksanakan Publikasi

Ilmiah

Laporan PTK

Upaya Meningkatkan Hasil

Belajar Siswa Melalui Model

Pembelajaran JIGSAW Pada

Mata Pelajaran Kimia

Desember 2013

Laporan

1 kali

4

4

Makalah

Jumlah 4 4

3. Melaksanakan Karya Inovatif a. Laporan Karya Teknologi

Tepat Guna Pembuatan

Pompa Hydram

b. Pengolahan Limbah Udang

Windu Secara Kimiawi

Dengan NaOH Dan H2SO4

Terhadap Protein Dan

Mineral Terlarut

c. Alat Peraga Batik Dengan

Tempelan Kertas Untuk

Mengembangkan Bakat Dan

Kretaivitas Siswa Dalam

Mata Pelajaran Seni Budaya

Dan Keterampilan

Maret 2013

Juli 2013

Oktober 2013

Laporan

Laporan

Laporan

1 kali

1 kali

1 kali

4

2

1

4

2

1

Makalah

Makalah

Makalah

Jumlah 7 7

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2014

Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP : 196008131985031007

NUPTK : 9145738640200023

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Menyatakan bahwa :

Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd

NIP : 196905151993011002

NUPTK : 9847747649200032

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan

Hasil

Jumlah

Volume

Kegiatan

Angka

Kredit

Jumlah

Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Menjadi Pengawas Ujian

Nasional

15-18 April

2013

Surat

Tugas

12 jp 0,08 0,08 Surat Tugas

Dst

.

Jumlah

0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2014

Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN KEPALA BKN NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010

TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia

NOMOR : ..............................

Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a Horale Tua Simanullang, S.Pd

2 N I P 196905151993011002

3 NUPTK 9847747649200032

4 Nomor Seri KARPEG F. 397912

5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011

6 Tempat dan Tanggal Lahir Polling, 15 Mei 1969

7 Jenis Kelamin Laki-laki

8 Pendidikan Tertinggi S2

9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Madya

10 Masa kerja golongan Lama 16 Tahun 03 Bulan

Baru 19 Tahun 02 Bulan

11 Unit kerja SMA Negeri 89 Jakarta

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan 100,000 50,000 150,000

1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 427,058 106,100 533,158

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri 13,700 2,000 15,700

2) Melaksanakan publikasi ilmiah 12,000 4,000 16,000

3) Melaksanakan karya inovatif 7,000 7,000

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru 47,567 5,080 52,647

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 600,325 174,100 774,505

III DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT

Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal : 30 Desember 2013 a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan Sekretaris Jendral

Ainun Naim NIP. 196012041986011001

Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepad