SURAT PERNYATAAN LA

2
KOP INSTANSI SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PNS Nomor: ............................. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : (MENTOR) NIP : Pangkat dan golongan : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa, Nama : (PESERTA) NIP : Pangkat dan golongan : Jabatan : CPNS (JABATAN) misal CPNS GURU dll. Telah melaksanakan aktualisasi Nilai – Nilai Dasar Profesi PNS, sebagai berikut: No . TEMA / Judul Rencana Tanggal Kegiatan Output Dokumen Kegiatan / Bukti

description

surat

Transcript of SURAT PERNYATAAN LA

Page 1: SURAT PERNYATAAN LA

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PNS

Nomor: .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : (MENTOR)

NIP :

Pangkat dan golongan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : (PESERTA)

NIP :

Pangkat dan golongan :

Jabatan : CPNS (JABATAN) misal CPNS GURU dll.

Telah melaksanakan aktualisasi Nilai – Nilai Dasar Profesi PNS, sebagai berikut:

No. TEMA /

Judul

Rencana

Aktualisasi

Tanggal Kegiatan Output Dokumen

Kegiatan /

Bukti Fisik

1.

Page 2: SURAT PERNYATAAN LA

7.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Bengkayang, 7 Maret 2015

Kepala Sub Bidang Mutasi dan Kepangkatan

BKD dan Diklat Kabupaten Bengkayang

ANDI AHNI, S.ST, M.Si

Pembina

NIP. 19751212 199503 2 001