SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI...

2
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*) DALAM PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................ yang meliputi: 1. Partai .............................................................................................................;dan 2. Partai ..................................................................................................................;dan 3. Partai ……………………………………………………………………………………………….. menyatakan : 1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*); dan 2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .......................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) : .......................................................................................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. .................,..................20... DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *) Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………. Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai ................................................................ Ketua Sekretaris (……………………..) (……………………..) MODEL B.2-KWK PARPOL Cap Materai

Transcript of SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI...

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATANPARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*)

DALAM PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Tingkat

Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*)

Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................ yang meliputi:

1. Partai ........................................................................................................ .....;dan

2. Partai ..................................................................................................................;dan

3. Partai ………………………………………………………………………………………………..

menyatakan :

1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati

dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*); dan

2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil

Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud

dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama :

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :

..........................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) :

..........................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

.................,..................20...

DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/

Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)

Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………………………….

Yang Mengajukan Pasangan Calon *)

Partai................................................................

Ketua Sekretaris

(……………………..) (……………………..)

MODEL B.2-KWKPARPOL

CapMaterai

Partai................................................................

Ketua Sekretaris

(……………………..) (……………………..)

Partai................................................................

Ketua Sekretaris

(……………………..) (……………………..)

Keterangan:1. *) Pilih salah satu.

2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau GabunganPartai Politik.

Cap

CapMaterai

Materai