SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP...

17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710 Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id Nomor : 9206 /B3.5/KP/2016 29 April 2016 Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia dan Filipina Yth. 1. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) 2. Rektor Universitas Negeri Surabaya (Unesa) 3. Rektor Universitas Negeri Makassar (UNM) Menindaklanjuti surat kami nomor: 555/B3.4/LN/2016 tanggal 5 April 2016, tentang Seleksi Calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao Filipina tahun 2016, dengan hormat disampaikan bahwa kami telah mengundang peserta seleksi di 3 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas Negeri Surabaya (Unesa) dan Universitas Negeri Makassar (UNM) pada tanggal 12 April 2016. Jumlah peserta yang mengikuti seleksi dan yang lulus sebagai berikut: NO. LPTK PESERTA SELEKSI PESERTA LULUS SELEKSI DIKDAS DIKMEN JUMLAH DIKDAS DIKMEN JUMLAH 1 UPI Bandung 135 29 164 46 8 55 2 UNESA Surabaya 102 25 127 37 6 41 3 UNM Makassar 51 8 59 17 2 20 Jumlah 288 62 350 100 16 116 Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan hal-hal sebagai berikut kepada calon guru yang dinyatakan lulus sebagaimana terlampir. 1. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus, dijadwalkan berangkat ke Malaysia atau Filipina pada awal bulan Agustus 2016; 2. Surat resmi pemberitahuan keberangkatan menunggu visa dari Malaysia dan Filipina; 3. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus wajib melengkapi berkas sesuai lampiran 2 dan dikirimkan paling lambat tanggal 15 Mei 2016 cap pos;

Transcript of SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP...

Page 1: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710

Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id

Nomor : 9206 /B3.5/KP/2016 29 April 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk

Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia dan Filipina

Yth.

1. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)

2. Rektor Universitas Negeri Surabaya (Unesa)

3. Rektor Universitas Negeri Makassar (UNM)

Menindaklanjuti surat kami nomor: 555/B3.4/LN/2016 tanggal 5 April 2016, tentang

Seleksi Calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao

Filipina tahun 2016, dengan hormat disampaikan bahwa kami telah mengundang peserta

seleksi di 3 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas

Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas Negeri Surabaya (Unesa) dan Universitas Negeri

Makassar (UNM) pada tanggal 12 April 2016.

Jumlah peserta yang mengikuti seleksi dan yang lulus sebagai berikut:

NO. LPTK PESERTA SELEKSI PESERTA LULUS SELEKSI

DIKDAS DIKMEN JUMLAH DIKDAS DIKMEN JUMLAH

1 UPI Bandung 135 29 164 46 8 55

2 UNESA Surabaya

102 25 127 37 6 41

3 UNM Makassar

51 8 59 17 2 20

Jumlah 288 62 350 100 16 116

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan

hal-hal sebagai berikut kepada calon guru yang dinyatakan lulus sebagaimana terlampir.

1. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus, dijadwalkan berangkat ke Malaysia atau Filipina

pada awal bulan Agustus 2016;

2. Surat resmi pemberitahuan keberangkatan menunggu visa dari Malaysia dan Filipina;

3. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus wajib melengkapi berkas sesuai lampiran 2 dan

dikirimkan paling lambat tanggal 15 Mei 2016 cap pos;

Page 2: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

4. Keputusan hasil akhir seleksi adalah hak penuh/mutlak pada Direktorat Jenderal Guru

dan Tenaga Kependidikan.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal

Tembusan Yth:

1. Direktur Jenderal GTK, Kemendikbud;

2. Sesditjen GTK, Kemendikbud;

3. Direktur Pembinaan Guru Dikmen, Kemendikbud;

4. Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri;

5. Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu;

6. Konsulat Jenderal RI Johor Bahru;

7. Konsulat Jenderal RI Davao City, Filipina;

8. Konsulat RI Tawau;

9. Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur, Malaysia;

10. Atase Pendidikan KBRI Manila, Filipina;

11. Kepala Sekolah Indonesia Davao City;

12. Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu;

Page 3: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

Lampiran 2 Surat Direktur Jenderal GTK Nomor : 9206 /B3.5/KP/2016 Tanggal : 29 April 2016

BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON GURU YANG LULUS SELEKSI UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA

DI MALAYSIA DAN FILIPINA TAHUN 2016

Calon guru yang lulus seleksi wajib menyerahkan berkas sebagai berikut: 1. Paspor Dinas dan paspor hijau asli bagi PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan

yang akan datang 2. Paspor hijau asli bagi bukan PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan yang akan

datang 3. Mengisi formulir Biodata; 4. Surat pengantar dari LPTK tempat asal seleksi; 5. Surat izin/surat keputusan dipekerjakan dari pemerintah daerah bagi guru PNS; 6. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ke luar negeri, sesuai formulir dari Biro

Perencanaan Kerja Sama Luar Negeri (PKLN); 7. Fotocopy paspor hanya lembar yang ada fotonya saja; 8. Mengisi formulir Permohonan Visa Malaysia (dapat diunduh di laman

www.imi.gov.my) Formulir no. im.47 (mohon dicetak bolak balik); 9. Mengisi formulir Permohonan Visa Filipina; 10. Fotocopy kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak); 11. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) 12. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; 13. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK); 14. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit ketergantungan obat; 15. Ijazah S1 asli dan Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 yang dilegalisasi oleh

perguruan tingginya; 16. Surat izin orangtua bagi bukan PNS atau suami/isteri bagi PNS; 17. Surat pernyataan bersedia bertugas di Malaysia/Filipina; 18. Surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS bagi guru yang bukan PNS 19. Surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja; 20. Surat pernyataan belum menikah dan tidak akan menikah sampai selesai masa

kontrak kerja (bukan PNS); 21. Menandatangani surat perjanjian kerja rangkap 2 (akan diemail ke masing-masing

calon guru); 22. Pasphoto terbaru (tidak boleh scan) berlatar belakang :

22.1. putih ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 10 lembar; 22.2. biru 4x6 dan 3x4 masing-masing 15 lembar; (bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi wanita memakai pakaian bebas rapih kontras dengan latar belakang, bagi yang tidak memakai kerudung, telinganya terlihat ).

Page 4: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

Keterangan : 1. Berkas no. 3 s.d 20 dibuat rangkap 5 (4 + 1 asli) dengan ukuran kertas A4 disusun

berurutan, masing-masing rangkap di masukan dalam satu amplop coklat (amplop diberi no 1-5);

2. Di sebelah kiri amplop dituliskan : “berkas calon guru DIKDAS /DIKMEN * ke Malaysia/FILIPINA Tahun 2016” (*pilih salah satu)

3. Calon guru agar saling berkoordinasi dengan LPTK dan dengan sesama calon guru 4. berkas DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 16 Mei 2016 kepada :

DIKDAS DIKMEN

Yth: Subdit PK, PLK dan SILN

Up. Bp. M. Rangsang Agung

Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan

Dasar

Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga

Kependidikan

Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan

Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 15

Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan –

Jakarta.

Contack Person :

Bp. Rangsang Agung :

Hp. 085214013616

Yth: Subdit PK, PLK dan SILN

Up. Bapak Eddy Gaol

Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan

Dikmen

Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga

Kependidikan

Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan

Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 12

Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan –

Jakarta.

Contack Person :

Bp. Eddy Gaol : Hp. 081382482789

Page 5: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

BIODATA CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA

PERIODE TAHUN 2016 - 2018 1. Nama (+gelar) : ...............................................................................................................................................

2. NIP. : ...............................................................................................................................................

3. Agama : ...............................................................................................................................................

3. No. Paspor : ...............................................................................................................................................

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

5. Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................................................................................

6. Guruan Terakhir : .................................. Jurusan : . .......................................................................................

7. Alamat Rumah/Surat :

Jalan : ..........................................................No.................Rt/Rw ...............................................

Kelurahan : .......................................................Kec. ...............................................................................

Kota/Kab : ................................................................................................................................................

Propinsi : ...............................................................................................................................................

Kode Pos : ................................Telp. ....................................................................................................

No. HP : ...............................................................................................................................................

email : ...............................................................................................................................................

8.Keluarga yang dapat dihubungi :

a. Nama : …………………..................................................………………………............................

b. Alamat : ..………………................................................…………………………............................

c. Hubungan Keluarga : ……………………………………………………..……….…………………........................

d. Nomor telepon/HP : …………………………………………………………………………………........................

9. Mendaftar pada LPTK : ..........................................................................................................................................

10. NO. NPWP : .........................................................................................................................................

Page 6: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

Jakarta, 2016

(……………………………….)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK TUGAS KELUAR NEGERI

1. Nama Lengkap : ........................................................................... 2. Departemen/Direktorat Jenderal : ........................................................................... ........................................................................... 3. Alamat kantor dan telepon : ........................................................................... ........................................................................... 4. Alamat rumah dan telepon : ........................................................................... ........................................................................... 5. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................... 6. Jabatan dan Golongan PGPS : ........................................................................... 7. Nomor Induk Pegawai : ........................................................................... 8. a. Kawin/Belum Kawin : ........................................................................... b. Tanggungan Keluarga : ........................................................................... 9. Kemampuan Bahasa : Bahasa ........................................... aktif/pasif Bahasa ........................................... aktif/pasif Bahasa ........................................... aktif/pasif 10. Riwayat Pendidikan dan Tahun Diperoleh ijazah/certifikate : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... 11. Negara yang dituju : ........................................................................... 12. Lapangan yang ditugaskan : ........................................................................... 13. Lamanya Tugas di Luar Negeri : ........................................................................... Negara : ...........................................................................

Kapan : ........................................................................... Untuk : ........................................................................... SK No. Dan Tanggal : ...........................................................................

Jakarta, .................................. Mengetahui,

Page 7: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Dibuat dengan sebenarnya Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri, Calon yang bersangkutan, .......................................................... ......................................................

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………....................................

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………....................................

Alamat rumah : …………………………………………........................................

Telepon rumah/Hp : …………………………………………......................................

Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :

Nama : …………………………………………......................................

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….....................................

Alamat rumah : …………………………………………........................................

Telepon rumah/Hp : …………………………………………......................................

dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun berturut-turut. Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Page 8: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

......................., ...................... 2016

Orangtua/wali

Materai 6000

(………………..………………………………)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA

DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (+gelar) : ...............................................................................................................................

2. Agama : ..............................................................................................................................

3. Jenis Kelamin : Pria Wanita

4. Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................................................................

5. Pendidikan Terakhir : ................................. Jurusan : ........................................................................

6. Alamat Rumah/Surat :

Jalan : ................................Rt/Rw ................................................................................

Kelurahan : .................................Kec. ....................................................................................

Kota/Kab : ..............................................................................................................................

Propinsi : ..............................................................................................................................

Kode Pos : ..............................................................................................................................

Telepon rumah : .............................................................................................................................

Nomor HP : .............................................................................................................................

email : .............................................................................................................................

dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..........................., ....................... 2016

Page 9: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(...............................................................)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN

ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (+gelar) : ..........................................................................................

2. Agama : ..........................................................................................

3. Jenis Kelamin : Pria Wanita

4. Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................

5. Pendidikan Terakhir : ................................. Jurusan : .......................................

6. Alamat Rumah/Surat :

Jalan : ................................Rt/Rw ..............................................

Kelurahan : .................................Kec. ..................................................

Kota/Kab : ...........................................................................................

Propinsi : ...........................................................................................

Kode Pos : ............................................................................................

Telepon : .............................................................................................

No. HP : ...........................................................................................

email : ...........................................................................................

dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina.

Page 10: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..........................., ....................... 2016

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(...............................................................)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA TAHUN 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Agama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat rumah :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :

NO. TINDAKAN KONSEKUENSI SANKSI 1. Tidak menyerahkan ijazah terakhir,

SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat pemberkasan

Dinyatakan gugur Akan menjadi catatan untuk rekrutmen seterusnya

2. Menyerahkan ijazah terakhir, SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat pemberkasan secara melawan hukum

Dinyatakan gugur - Tidak diikutsertakan dalam proses rekrutmen berikutnya.

3. Mengundurkan diri setelah pengumuman kelulusan

Dinyatakan gugur Tidak diikutsertakan dalam proses rekrutmen berikutnya.

4. Mengundurkan diri setelah pemberkasan dokumen dalam negeri dan luar negeri

Melakukan wanprestasi

sehingga harus membayar

ganti rugi.

- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara

- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan

5. Mengundurkan diri pada saat akan dilaksanakan pembekalan dan orientasi

Melakukan wanprestasi

sehingga harus membayar

ganti rugi.

- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara

- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan

6. Mengundurkan diri/meninggalkan tempat tugas tanpa pemberitahuan sesudah berada di lokasi sebelum 12

Melakukan wanprestasi

sehingga harus membayar

- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000

(lima puluh juta rupiah) yang

Page 11: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

bulan bertugas ganti rugi.

disetorkan ke Kas Negara

- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai

jaminan

7. Melanggar perjanjian kerja Melakukan wanprestasi

sehingga harus membayar

ganti rugi.

- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000

(lima puluh juta rupiah) yang

disetorkan ke Kas Negara

- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai

jaminan

8. Melanggar norma hukum yang berlaku di negara setempat

Pemutusan kontrak kerja

Diproses sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..........................., ....................... 2016

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(...............................................................)

SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MASA KONTRAK SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN

ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (+gelar) : ..........................................................................................

2. Agama : ..........................................................................................

3. Jenis Kelamin : Pria Wanita

4. Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................

5. Pendidikan Terakhir : ................................. Jurusan : .......................................

6. Alamat Rumah/Surat :

Jalan : ................................Rt/Rw ..............................................

Kelurahan : .................................Kec. ..................................................

Kota/Kab : ...........................................................................................

Propinsi : ...........................................................................................

Kode Pos : ............................................................................................

Telepon : .............................................................................................

No. HP : ...........................................................................................

email : ...........................................................................................

Page 12: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..........................., ....................... 2016

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(...............................................................)

DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI SABAH MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016

NO LPTK NO

PESERTA NAMA

TANGGAL LAHIR

P/L FORMASI

MAPEL STATUS HASIL

LOKASI MENGAJAR

1. UNESA 01

188062 SITI FATIMAH 070490 P Biologi

NON

PNS LULUS Malaysia

2. UNM 03

003072 SUMARLIN 240788 L Ekonomi

NON

PNS LULUS Malaysia

3. UNESA 01

041112

JULIANA

KRISTIN

HARJATI

090790 P Matematika NON

PNS LULUS Malaysia

4. UNESA 01

039122

DEWA NGAKAN

MADE

WIRATAMA

210887 L Pendidikan Jasmani

NON

PNS LULUS Malaysia

5. UNESA 01

172152

EDI

PURWANTO 190689 L Sejarah

NON

PNS LULUS Malaysia

6. UNESA 01

166171

AKHFAS ADZIM

FAISHOL 300988 L Seni Rupa

NON

PNS LULUS Malaysia

7. UPI 02

072142

FARIDA

YUNAWATI 201088 P PKn

NON

PNS LULUS Malaysia

8. UPI 02

024032

SYAEFUL

HIKMAT

NUGRAHA

260290 L Bahasa Indonesia

NON

PNS LULUS Malaysia

Page 13: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

9. UPI 02

020042

AHMAD ARIF

FEBRIYANTO 250291 L Bahasa

Inggris

NON

PNS LULUS Malaysia

10. UPI 02

145011 BUNAIM 311077 L

Agama

Islam PNS LULUS Malaysia

11. UPI 02

034082

ENDANG SARI

P. NABABAN 240389 P Fisika

NON

PNS LULUS Malaysia

12. UPI 02

008092 SRI MARYANTI 080190 P Geografi

NON

PNS LULUS Malaysia

13. UPI 02

027102

ROSMALIA

HAPSAH 270790 P Kimia

NON

PNS LULUS Malaysia

14. UPI 02

130161

RAHMAD

SATRIA

NUGROHO

220789 L Seni Musik NON

PNS LULUS Malaysia

DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU DIKDAS UNTUK

PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2016

NO. LPTK NO.

PESERTA NAMA

TANGGAL LAHIR

P/L FORMASI

MAPEL HASIL

LOKASI MENGAJAR

1 UNESA

01 016011 LINDI NURA KHAFIDA

030390 P Agama Islam LULUS Malaysia

2 UNESA

01 089011

ACHMAD IMAM FAIZAL

011291 L Agama Islam LULUS Malaysia

3 UNESA

01 030011 NOVA TRI PRASETIYO

231192 L Agama Islam LULUS Malaysia

4 UNESA

01 076011 MUHAMAD HABIB

050891 L Agama Islam LULUS Malaysia

5 UNESA

01 101011 NOR MAHDARINA

200287 P Agama Islam LULUS Malaysia

6 UNESA

01 056031 ULIANA DEWI I

120889 P Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

7 UNESA

01 203031

DWI ROKHMININGTYAS

030890 P Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

8 UNESA

01 200031 SUMIARSIH

100191 P Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

9 UNESA

01 043041 MUH DLIYAUL HAQ

130789 L Bahasa Inggris LULUS Malaysia

10 UNESA

01 183051

LAILATUL ROFIAH K W

140690 P Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

11 UNESA

01 176051 FAHMI FAQIH A

030689 L Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

12 UNESA

01 007051

MOHAMMAD ZAYNUS S

041188 L Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

Page 14: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

13 UNESA

01 125061

ADELIA ARYANI PUTRI

050491 P Biologi LULUS Malaysia

14 UNESA

01 086111

RINDA PUSPITANINGRUM

170290 P Matematika LULUS Malaysia

15 UNESA

01 148111 CATUR SARI DEWI

250389 P Matematika LULUS Malaysia

16 UNESA

01 015121 DIDIB RIWAYADI

050890 L Pendidikan Jasmani LULUS Malaysia

17 UNESA

01 060121 DEBBY ARIEANGGA P

200490 L Pendidikan Jasmani LULUS Malaysia

18 UNESA

01 049131 AGUNG SETYAWAN

080184 L PGSD LULUS Malaysia

19 UNESA

01 014131 KARTIKA SULUH P

020890 P PGSD LULUS Malaysia

20 UNESA

01 022131 AGUNG HERMAWAN

280489 L PGSD LULUS Malaysia

21 UNESA

01 167131

YUNIASTARI INANAHAYU

220690 P PGSD LULUS Malaysia

22 UNESA

01 008131 ARIS SETIANTO

261090 L PGSD LULUS Malaysia

23 UNESA

01 034131

MOCHAMAD ASFIHANI

010391 L PGSD LULUS Malaysia

24 UNESA

01 035131 RIA INDHIRAWATI

150490 P PGSD LULUS Malaysia

25 UNESA

01 018131 ISBAH NURKHOIRI

060386 L PGSD LULUS Malaysia

26 UNESA

01 065131 TYAS KHAERUNIDA

300588 P PGSD LULUS Malaysia

27 UNESA

01 145131 BINTI DAWIMATUL A

030978 P PGSD LULUS Malaysia

28 UNESA

01 142131 SITI MUTHMAINAH

270390 P PGSD LULUS Malaysia

29 UNESA

01 170131 SUDIK

130778 L PGSD LULUS Malaysia

30 UNESA

01 091141 NIKI RIKA P

220691 P PKn LULUS Malaysia

31 UNESA

01 010141 NUR KHAMDAH

211088 P PKn LULUS Malaysia

32 UNESA

01 140161

ILHAM KODRATULLAH

230688 L Seni Musik LULUS Malaysia

33 UNESA

01 092161 AKHMAD FAISHOL J

111091 L Seni Musik LULUS Malaysia

34 UNESA

01 037171

AKHMAD KHUSNAYAIN

081189 L Seni Rupa LULUS Malaysia

35 UNESA

01 149191

NOVRIDA ELFIANI NST

101186 P Tata Boga LULUS Malaysia

36 UNESA

01 116201 OKTAVIANI INDRIA P

281089 P TIK LULUS Malaysia

37 UNESA

01 134201

SYAFRONI MUHAMMAD

221289 L TIK LULUS Malaysia

Page 15: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

1 UPI

02 247011 IMADI

3010 L Agama Islam LULUS Malaysia

2 UPI

02 104011 HUSAIN ARRIJAL

070891 L Agama Islam LULUS Malaysia

3 UPI

02 071011 APRIANDA

040487 L Agama Islam LULUS Malaysia

4 UPI

02 145011 BUNAIM

311077 L Agama Islam LULUS Malaysia

5 UPI

02 143011 UJANG JAKA

051289 L Agama Islam LULUS Malaysia

6 UPI

02 209012

EKIRAHMA YULITASARI

290788 P Agama Islam LULUS Malaysia

7 UPI

02 237021 HOTNER SIMAMORA

071180 L Agama Kristen LULUS Malaysia

8 UPI

02 204031 FATWA AMALIA

260290 P Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

9 UPI

02 099031 LUKI GINANJAR

030590 L Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

10 UPI

02 111031

BAYU HENDRO SATRYO

110193 L Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

11 UPI

02 011041 HEPY SRI RAHAYU P

180684 P Bahasa Inggris LULUS Malaysia

12 UPI

02 203041 MELLY SAFTRIANI

270578 P Bahasa Inggris LULUS Malaysia

13 UPI

02 035051 WELA ASWIDA

241189 P Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

14 UPI

02 207051 NURANI MAULIDA

121089 P Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

15 UPI

02 150051 ARI WIJIANI

260690 P Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

16 UPI

02 023051 DAFIQ SAMUDRA

120693 L Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

17 UPI

02 161061

FADHILATUR RAHMY M

260291 P Biologi LULUS Malaysia

18 UPI

02 038061 MUTMAINAH

120789 P Biologi LULUS Malaysia

19 UPI

02 094111 ADI TRI SUTRISNO

250690 L Matematika LULUS Malaysia

20 UPI

02 004111 MASAYUKI NUGROHO

230289 L Matematika LULUS Malaysia

21 UPI

02 156111 M ZAMRONI

150590 L Matematika LULUS Malaysia

22 UPI

02 089121 WILDDAN REZZY S

290990 L Pendidikan Jasmani LULUS Malaysia

23 UPI

02 200121

HENDRIK ABDUL ZABAR

190990 L Pendidikan Jasmani LULUS Malaysia

24 UPI

02 180121

MUHAMMAD SUBHAN A

241093 L Pendidikan Jasmani LULUS Malaysia

25 UPI

02 050131 VANIA NATASSIA

251290 P PGSD LULUS Malaysia

Page 16: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

26 UPI

02 026131 SOFI SISILIA

081289 P PGSD LULUS Malaysia

27 UPI

02 044131 NING TRIYANI

261290 P PGSD LULUS Malaysia

28 UPI

02 022131 SAEFURROKHMAN

150683 L PGSD LULUS Malaysia

29 UPI

02 080131 BAMBANG PURNOMO

010491 L PGSD LULUS Malaysia

30 UPI

02 134131 TANTY TIARAREJA

060592 P PGSD LULUS Malaysia

31 UPI

02 085131 NUGROHO PRIMA I J

210891 L PGSD LULUS Malaysia

32 UPI

02 070131 IIP SYARIP HIDAYAT

011282 L PGSD LULUS Malaysia

33 UPI

02 110131 NIVO AZIZAH

051291 P PGSD LULUS Malaysia

34 UPI

02 142131

NUR HELNY KUSWANTY

300989 P PGSD LULUS Malaysia

35 UPI

02 140131 RIYAN PRATAMA

161090 L PGSD LULUS Malaysia

36 UPI

02 106131 EKO PRIYANTO

270589 L PGSD LULUS Malaysia

37 UPI

02 062131 FAJAR PRIYONO

140488 L PGSD LULUS Malaysia

38 UPI

02 213131 YUSUF MARGANI

010289 L PGSD LULUS Malaysia

39 UPI

02 019141 RONAL AGUSTA

040888 L PKn LULUS Malaysia

40 UPI

02 255141 NIASARI R

210891 P PKn LULUS Malaysia

41 UPI

02 248161 GUN GUN GUNARSAH

030577 L Seni Musik LULUS Malaysia

42 UPI

02 130161

RAHMA SATRIANUGROHO

220789 L Seni Musik LULUS Malaysia

43 UPI

02 067171 ANDIK SETIAWAN

200190 L Seni Rupa LULUS Malaysia

44 UPI

02 095171 RINA KHAERUNNISA

020688 P Seni Rupa LULUS Malaysia

45 UPI

02 068181 LUKMAN RIYADI

300989 L Seni Tari LULUS Malaysia

46 UPI

02 179191 SITI SOFIYAH HIJAYAT

230693 P Tata Boga LULUS Malaysia

1 UNM

03 006501

ANDI SYAMSUL BAHRI 270186 L Agama Islam LULUS Malaysia

2 UNM

03 024031

SUKMAWATI 061089 P Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

3 UNM

03 036031

ARSAM 290891 L Bahasa Indonesia LULUS Malaysia

4 UNM

03 059041

ARSYAD 090988 L Bahasa Inggris LULUS Malaysia

Page 17: SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS - …gtk.kemdikbud.go.id/files/2016-05/SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7.pdf · Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu; ... Surat izin/surat keputusan dipekerjakan

5 UNM

03 011041

RAHMAT S ARDI 181089 L Bahasa Inggris LULUS Malaysia

6 UNM

03 073051

MUHAMMAD SALEH 061189 L Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

7 UNM

03 013051

ANDI YAQUB TAUFIK 020789 L Bimbingan Konseling LULUS Malaysia

8 UNM

03 063111

MUH IQBAL 210890 L Matematika LULUS Malaysia

9 UNM

03 023111

SYAMSIR 281189 L Matematika LULUS Malaysia

10 UNM

03 032131

KARDIN 120287 L PGSD LULUS Malaysia

11 UNM

03 007131

RAFIKA 101190 P PGSD LULUS Malaysia

12 UNM

03 071131

AGUSTIAWAN 010890 L PGSD LULUS Malaysia

13 UNM

03 026131

JUMRIAH 190681 P PGSD LULUS Malaysia

14 UNM

03 010131

AKSAR 280888 L PGSD LULUS Malaysia

15 UNM

03 053141

KURNIAWAN FAJAR 010891 L PKn LULUS Malaysia

16 UNM

03 052141

ASHAR NURDIN K 281289 L PKn LULUS Malaysia

17 UNM

03 022171

ANGELIA WULANDARI 130889 P Seni Rupa LULUS Malaysia

100 TOTAL

a.n. Direktur Jenderal