Surat pernyataan keorisinalitas

Yang bertanda tangan dibawah ini

Tim Lomba

1. Nama Ketua Tim Lomba : …………………………………………………..

2. Anggota : …………………………………………………..

: …………………………………………………...

Bidang Kajian : …………………………………………………..

Nama Sekolah :……………………………………………………

5. Judul Karya Tulis : …………………………………………………...

Menyatakan bahwan karya tulis tersebut adalah asli hasil kerja sendiri tim, merupakan inovasi baru atau

merupakan teknologi hasil modifikasi yang dilakukan oleh tim serta bukan jiplakan,dan atau belum

pernah dinilai dalam lomba sejenis.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar,

maka saya bersedia untuk di diskualifikasi dalam perlombaan ini.

……………….,………….,2015

Yang Menyatakan:

Ketua tim

mengetahui

Kepala Sekolah Ketua Tim

(Materai Rp 6.000)

NIP NIP