SURAT PERNYATAAN KAUM

Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak sebagai kepala kaum sebagai berikut:

1. Nama : H. M. N Dt Rangkayo TangahUmur : 69 tahun Suku : Mandaliko Agama : Islam Alamat : Baringin Tabek Boto

2. Nama : A. Dt Sinaro

Umur : 64 tahun Suku : Nan Limo Agama : Islam Alamat : Bukit Gombak

Kami yang namanya tercantum diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah ulayat kami yang terletak di Bukit Dama Jorong Bukit Gombak Nagari Baringin, tanah tersebut berbatas / berjihad dengan:

1) Sebelah barat berbatas dengan tanah pasukuan Mandaliko2) Sebelah timur berbatas dengan tanah Pemda (Komplek Pendidikan SMU 3 Batusangkar)3) Sebelah utara berbatas dengan tanah pasukuan Mandaliko4) Sebelah selatan berbatas dengan tanah pasukuan Nan Limo

Sesuai dengan kesepakatan kami bersama bahwa kami sepakat untuk:1. Menjual atau melepas tanah tersebut2. Bahwa tanah kami yang tersebut diatas tidak pernah berperkara / bersengketa dengan pihak

manapun

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan waras tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dihadapan dua orang saksi.Surat pernyataan ini kami buat diatas kertas HVS dan dibubuhi materai 6000 dan ditanda tangani bersama-sama.

Bukit Gombak, 2 September 2014

Kami yang menyatakan,

H. M. N DT RANGKAYO TANGAH A. DT SINARO

Saksi,

A.TORE MANGUN Z. DT SIMARAJO DOLIAKWali Jorong Bukit Gombak

Diketahui Oleh:

Wali Nagari Baringin Ketua KAN Nagari Baringin

H. IRMAN IDRUS AMIGO DT PANGHULU SUTAN, Bsc