Surat Pernyataan Ijin Belajar

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO JL. Tambun Bungai No. 16 Telp. (0513) 21653-23791 E-mail : [email protected] , Website : http://rsud.kapuaskab.go.id KUALA KAPUAS SURAT PERYATAAN (Izin Belajar di Luar Jam Dinas) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :......................................... NIP : ........................................ Pangkat/Golongan : ........................................ Jabatan : ........................................ Unit Kerja : ........................................ Instansi :......................................... Tempat sekolah/kuliah :......................................... Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut: 1.Bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas sehari-hari. 2.Bahwa saya siap mencari pengganti dinas/tugas selama proses pendidikan/kuliah apabila berhalangan melaksanakan tugas/dinas. 3.Bahwa saya siap dicabut ijin belajar/kuliah saya apabila tidak dapat memenuhi pernyataan di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Mengetahui, Kepala Bidang Keperawatan RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Yang membuat pernyataan, Meterai Rp.

Upload
adi-irawan
Category

Documents
view
222
download
2

Embed Size (px):

description

surat

Transcript of Surat Pernyataan Ijin Belajar

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUASRSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJOJL. Tambun Bungai No. 16 Telp. (0513) 21653-23791E-mail : [email protected], Website : http://rsud.kapuaskab.go.id KUALA KAPUAS

SURAT PERYATAAN(Izin Belajar di Luar Jam Dinas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:NIP: Pangkat/Golongan: Jabatan: Unit Kerja: Instansi:Tempat sekolah/kuliah:

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut:1. Bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas sehari-hari.2. Bahwa saya siap mencari pengganti dinas/tugas selama proses pendidikan/kuliah apabila berhalangan melaksanakan tugas/dinas.3. Bahwa saya siap dicabut ijin belajar/kuliah saya apabila tidak dapat memenuhi pernyataan di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,Kepala Bidang Keperawatan RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo

Siter Sandan, S.KepNIP.19630603 198603 1 022

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6000,-

(.....................................)

Tembusan:1. Kasi Rawat Inap RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas 2. Satuan Pengawas Internal RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas 3. Kepala Ruang Perawatan ICU RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas