Untuk Calon Pegawai D3 HCMS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: ____________________________________Tempat dan tanggal lahir: ____________________________________No. KTP/SIM: ____________________________________Alamat: ____________________________________ ____________________________________No Telp/HP: ____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:1. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PT PLN (Persero) saya sanggup bekerja dalam jangka waktu sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai, serta bersedia ditempatkan di seluruh unit PT PLN (Persero) di seluruh Indonesia sebagai tindak lanjut program pendidikan dan pelatihan prajabatan Tahun 2012 - 2013 sebagaimana diatur dalam Perjanjian nomor : _____________________________ tanggal ______________________;2. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PT PLN (Persero), saya bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PT PLN (Persero) sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan Direksi No.1025.K/DIR/2011 dan No.379.K/DIR/2010 tentang Human Capital Management System jo. Keputusan Direksi No.1337.K/DIR/2011 beserta perubahan lainnya selama menjadi Pegawai dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan yang ditetapkan; antara lain:1. Program pensiun iuran pasti dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK);2. Memberikan kuasa kepada PT PLN (Persero) untuk mengalihkan kepesertaan apabila berdasarkan evaluasi PT PLN (Persero), DPLK yang dipilih menunjukkan penurunan kinerja investasi;3. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan saat pensiun.3. Bahwa saya bersedia mengembalikan seluruh biaya penyelenggaraan program pendidikan dan pelatihan kerja yang telah dikeluarkan oleh PT PLN (Persero) sebesar Rp. 70.000.000,- (Tujuh Puluh Juta Rupiah) secara tunai dan sekaligus atau diangsur selama maksimal enam bulan, apabila dalam kurun sebagaimana dimaksud dalam angka 1, saya mengundurkan diri dari kedudukan sebagai pegawai atau melarikan diri.Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.

, ___________ 2013Yang menyatakan,

(____________________)Untuk Pengangkatan Pegawai S2, S1&D3 Non HCMS & HCMS

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SEBAGAI PENJAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: ____________________________________Tempat dan tanggal lahir: ____________________________________No. KTP/SIM: ____________________________________Alamat: ____________________________________ ____________________________________No Telp/HP: ____________________________________

Dengan ini menyatakan :1. Bahwa saya menyetujui dan mendukung sepenuhnya keikutsertaan ________ (1) saya sebagai berikut :Nama: ____________________________________Tempat dan tanggal lahir: ____________________________________No. KTP/SIM: ____________________________________Alamat: ____________________________________ ____________________________________

dalam Program Pendidikan dan Pelatihan Kerja sesuai Perjanjian tentang Program Pendidikan dan Pelatihan Kerja nomor : ________________ tanggal _____________; (2) selanjutnya disebut perjanjian;2. Bahwa bersamaan dengan keikutsertaan _________(1) tersebut, telah dibuat dan ditandatanganinya Surat Pernyataan pada tanggal ______________ (3);3. Bahwa apabila _______(1) saya tersebut di atas tidak memenuhi apa yang dinyatakan dan dijamin dalam surat pernyataan tersebut, maka dengan ini saya mengikatkan diri dan menjamin untuk membayar ganti rugi tersebut kepada PT PLN (Persero).Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut. , _____________ (4)Yang menyatakan dan menjamin,

(____________________)Keterangan :(1) Cantumkan sesuai hubungan keluarga(2) Cantumkan sesuai dengan Surat Perjanjian(3) Cantumkan tanggal surat pernyataan ditandatangani(4) Cantumkan tempat dan tanggal Pernyataan ditandatangani

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN DPLK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: ____________________________________Tempat dan tanggal lahir: ____________________________________No. KTP/SIM: ____________________________________Alamat: ____________________________________ ____________________________________No Telp/HP: ____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:1. Bahwa saya bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PT PLN (Persero) sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan Direksi No.1025.K/DIR/2011 dan No.379.K/DIR/2010 tentang Human Capital Management System jo. Keputusan Direksi No.1337.K/DIR/2011 beserta perubahan lainnya selama menjadi Pegawai dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan yang ditetapkan; antara lain:1. Program pensiun iuran pasti dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK);2. Memberikan kuasa kepada PT PLN (Persero) untuk mengalihkan kepesertaan apabila berdasarkan evaluasi PT PLN (Persero), DPLK yang dipilih menunjukkan penurunan kinerja investasi;3. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan saat pensiun.

Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.

, ___________ 2013Yang menyatakan,

(____________________)