SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : EKO ADI PURNOMO, Amd. Kep.

Tempat/tgl. lahir : BELITANG, 12 DESEMBER 1991

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : D III KEPERAWATAN

Jabatan yang dilamar : D III KEPERAWATAN

Alamat lengkap rumah : UNIT III, DESA TRI MULYA JAYA, RT004 RW004,

KEC. BANJAR AGUNG

Kab/Kota TULANG BAWANG, Provinsi LAMPUNG,

Kode Pos 34595

Nomor telp. Rmh. : ………………………………………………………............

Hp. : 085764075770

Nama ayah dan ibu : SAMSURI DAN ROPINGAH

Alamat rumah ayah/ibu : UNIT III, DESA TRI MULYA JAYA, RT004 RW004,

KEC. BANJAR AGUNG

Kab/Kota TULANG BAWANG, Provinsi LAMPUNG,

Kode Pos 34595

Nomor telp. : Rmh : …………………………………………..………………

Hp. : 081379522189

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya jika saya diterima sebagai CPNSD Kabupaten Mesuji dari pelamar umum formasi tahun 2013, maka saya:

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji.

2. Tidak akan mengajukan mutasi/alih tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Mesuji selama 8 (delapan) tahun dan apabila saya mengajukan mutasi/alih tugas keluar, maka saya bersedia membayar ganti rugi yang jumlahnya ditentukan Pemerintah Kabupaten Mesuji.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Kabupatn Mesuji dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulang Bawang, 18 September 2013

Mengetahui Orang Tua/Wali

(……………………………..)

Yang membuat pernyataan

(……………………………..)