- 9 -

LAMPIRAN - IV : PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAHNOMOR : 810/477.1/II.5/BKPP TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJADAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :

b. Tempat, tanggal lahir :

c. Jenis Kelamin :

d. A g a m a :

e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / :

Tahun Lulus

f. Formasi Jabatan yang dilamar :

g. Alamat lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah ProvinsiKalimantan Tengah, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawabserta tanpa paksaan bersedia :

1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) diLingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, Saya bersedia dan sanggupbekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan sertatidak akan mengundurkan diri.

2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahunmasa kerja.

3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, sayabersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima jutarupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,. ..... September 2013,

Yang membuat pernyataan,

(.)

Mengetahui,Orang Tua/Wali

(.......................................)

Materai 6000