8/17/2019 Surat Pernyataan Btikp

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 NAMA : HASRIATI,S.Pd

 NIP : 19580608 1980! 006"NIT #$R%A : &ina' Pendidi(an #ab)*aten Taba+ng

#A-"PAT$NI#TA: TA-A/N

&engan ini enyata(an dengan 'e')ngg)hnya bahwa :

1. A(an hadir engi()ti (egiatan 'e')ai dengan 2adwa+ 3he3( in yang te+ah diteta*(an

da+a )ndangan (egiatan.

. A(an engi()ti 'etia* 'e'i (egiatan 'e')ai dengan 2adwa+ yang diteta*(an *anitia

dan engi()tinya dengan tertib.

!. A(an enye+e'ai(an 'e+)r)h taha*an (egiatan yang te+ah diteta*(an 'erta

een)hi t)ga' yang dibeban(an.

&ei(ian ')rat *ernyataan ini 'aya b)at, )nt)( da*at di*erg)na(an 'ebagaiana

e'tinya dan a*abi+a 'aya tida( een)hi i'i *ernyataan ini, a(a 'aya ber'edia )nt)( 

eneria 'an('i ber)*a :

1. &i(eba+i(an (e )nit (er2a tan*a *enggantian biaya tran'*rta'i, a(da'i dan

Hnr.

. &i'ebar+)a'(an 'an('i ter'eb)t (e #e*a+a &ina' Pendidi(an #ab)*aten #ta.

Mengetah)i:

#e*a+a "PT

Ant)ng Hran'yah, S.Pd.M.Si

 Ni*. 19640805 19850! 1 0

Taba+ng, 4 Maret 016

ang eb)at *ernyataan

HASRIATI,S.Pd

 NIP. 19580608 1980! 006