Surat Pernyataan Bpjs
of 1
Transcript of Surat Pernyataan Bpjs
-
7/23/2019 Surat Pernyataan Bpjs
1/1
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :Nama :...........................................................................
Umur :......... Tahun
Alamat :...........................................................................
Hubungan dengan pasien :...........................................................................
Nama pasien :...........................................................................
Umur :...........Tahun
Alamat :............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya tanggungan biaya pelayanan kesehatan pasientersebut diatas, selama dirawat di Rumah akit Bali!"d #arangasem menggunakan :
Umum B$% %amkesmas ........................
Dan dalam masa perawatan di Rumah akit Bali!"d #arangasem pasien tersebut tidak
akan merubah tanggungan biaya pelayanan kesehatan.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.
& di 'entang
Amlapura, ..........................
$asien(keluarga
).................................................*
%l.Nenas #e'i'ang, Bebandem, #arangasem. +mail: rs.balimedkarangasem-yah.'m. Tlp. )/010* 20/3134
mailto:[email protected]:[email protected]
