SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap : ___________________________________________________

Tempat/ Tanggal Lahir : ___________________________________________________

Alamat*) : ___________________________________________________

___________________________________________________

Telepon : ___________________________________________________

menyatakan bahwa,

Nama Lengkap : ___________________________________________________

Nomor Paspor : ___________________________________________________

adalah benar tinggal bersama kami di alamat tersebut di atas.

Bersama surat ini kami setakan pula fotokopi:

Drivers License/ Apartment Lease Agreement/ Bill (Tagihan)/ Bukti Domisili lainnya**)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Sekian dan terima kasih atas perhatiannya.

Alaska, California Utara, Idaho, Oregon, Washington State**), ______________________

Tanda tangan pembuat pernyataan,

( _______________________ )

Catatan:

*) Alamat penandatangan surat pernyataan harus sesuai dengan alamat yang tertera dalam salah satu

dari Driver License/ Apartement Lease Agreement/ Bill (Tagihan)/ Bukti Domisili lainnya.

**) Mohon salah satu dilingkari/ digaris bawahi.