Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Nama sekolah Alamat sekolah : Asmuni. AB, A.Ma.Pd : SD Negeri 9 Merapi Barat : Trans Pirsus Senabing Unit V Desa Karang Rejo Kec. Merapi Barat 31471

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. Data yang diberikan didalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pertanyaan yang diberikan dalam dokumen ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab. Pernyataan ini dibuat pada tanggal 24 September 2011 Di Desa Karang Rejo Kepala sekolah

Asmuni. AB, A.Ma.Pd NIP. 19621117 198202 1 001

Catatan : 1. 2. Tanda tangan harus mengenai materai. Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

1. Nama Sekolah 2. Nomor Statistik Sekolah 3. Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon dan Faksimil E-mail 4. Status Sekolah 5. Nama Yayasan 6. No Akte Pendirian Terakhir 7. Tahun Berdiri Sekolah 8. Status Akreditasi/Tahun 9. Visi Sekolah

: SD Negeri 9 Merapi Barat : 101110511009 : Trans Pirsus Senabing Unit V Desa Karang Rejo : Merapi Barat : Lahat : Sumatera Selatan : 31471 ::: Negeri :: : :: Menciptakan anak yang berprestasi dibidang pendidikan, yang beriman dan bertaqwa. :

10. Misi Sekolah

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD

Sekolah Nama Kepala Sekolah Alamat Sekolah

: SD Negeri 9 Merapi Barat : Asmuni. AB, A.Ma.Pd : Trans Pirsus Senabing Unit V Desa Karang Rejo

Nomor Statistik Sekolah : 101110511009

Lahat, 24 September 2011 Kepala Sekolah

Asmuni. AB, A.Ma.Pd NIP. 19621117 198202 1 001