surat pernyataan

2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .............................................................................................. Jenis Kelamin : .............................................................................................. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................. Agama : .............................................................................................. Pekerjaan : .............................................................................................. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................. Pendidikan Terakhir : .............................................................................................. Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara/pidana berdasarkan keputusan Pengadilan Negeri Rangkasbitung baik di dalam wilayah hukum Negara Republik Indonesia maupun diluar wilayah hukum Negara Republik Indonesia atau terlibat dalam perkara pidana lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar. Rangkasbitung, ………………………… Hormat saya, Materai Rp.6.000,- …………………………………………

Transcript of surat pernyataan

Page 1: surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah dihukum

penjara/pidana berdasarkan keputusan Pengadilan Negeri Rangkasbitung baik di dalam wilayah

hukum Negara Republik Indonesia maupun diluar wilayah hukum Negara Republik Indonesia

atau terlibat dalam perkara pidana lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut

berdasarkan hukum yang berlaku, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Rangkasbitung, …………………………

Hormat saya,

Materai Rp.6.000,-

…………………………………………

Page 2: surat pernyataan

Perihal : Permohonan Rangkasbitung, ……………………

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Rangkasbitung

Di

Rangkasbitung.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mendapatkan Surat Keterangan

Belum Pernah dihukum dan tidak dicabut hak pilih dan surat keterangan tersebut akan

dipergunakan untuk : ……………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………..………………….

……………………………………………………………………………………..……………….

Dengan dilampiri :

- Pas Photo ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)

- Foto copy KTP

- Foto copy Akta Kelahiran

- Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000,-

- Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan atas terkabulnya permohonan ini saya

haturkan terima kasih.

Rangkasbitung, …………………………

Hormat saya,

…………………………………………