SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Hamidah

Umur : 48 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Kel. Koto Jaya Kec. Kota Mukomuko Kab. Mukomuko

Nomor Askes : -

Istri dari,

Nama : Badri Rusli

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

NIP : 196001051982010114

Golongan : IV C

Menyatakan bahwa kartu askes atas nama saya (Hamidah) betul-betul telah hilang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Mukomuko, 20 Maret 2015 Yang Membuat Pernyataan,

Hj. Hamidah