SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

NIK :

Sesuai dengan ketentuan persyaratan Dokumen untuk Pendaftaran Pendirian Perkumpulan secara Online di Kementerian Hukum dan HAM, dengan ini Menyatakan bahwa : -----------------------------------------------------

1. Saya pada saat pemesanan nama Perkumpulan secara Online, yang bernama “Bina Harapan”, telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika tidak sesuai, maka Saya, secara wajib mengganti nama tersebut atau Menteri Hukum dan HAM dapat membatalkan demi hukum;-------------------------------------------------------

2. Saya sebagai Pendiri Perkumpulan yang bernama “Bina Harapan”, saat ini tidak sedang dalam sengketa Internal Kepengurusan, membuat Perkumpulan Tandingan, dan atau dalam perkara di Pengadilan.-----------

3. Saya sebagai Pendiri Perkumpulan yang bernama “Bina Harapan”, memiliki Nilai Kekayaan yang dipisahkan sebagai Kekayaan awal untuk mendirikan Perkumpulan sejumlah Rp.

4. Saya sebagai Pendiri Perkumpulan yang bernama “Bina Harapan”, dalam kegiatan Perkumpulan ini tidak merugikan Masyarakat, Bangsa, dan Atau Negara.-------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.---------------

Garut, Yang membuat Pernyataan,

MeteraiRp.6000

(........................................)