SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP/NRK :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengembalikan remunerasi

dan honor lainnya yang saya terima dari anggaran BLUD RSUD Koja apabila Peraturan

Gubernur mengenai pemberian TKD Statis dan TKD Dinamis bagi PNS di Lingkungan

Pemerintah DKI Jakarta pada tahun 2015 telah diterbitkan dan akan dikembalikan

dengan jumlah yang telah dibayarkan perbulan sesuai dengan tanggal berlaku surut

peraturan gubernur tersebut

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,………………………

Yang Membuat Pernyataan