SURAT PERNYATAANSaya yang bcrianda taugan di bawah ini:NainaTempat. langg.il lahir Pcndidikan / Jumsan Alamaldcngan ini mcnyatakan dengan scsunggulmya bahua saya apabila dtangkat menjadi Calon Pegawai Negcn Sipil di lmgkungan Pemerintah Kabupatcn Tapm :bcrscdia ditcmpatkan dan mclaksanakan tugas di maiia saja di scluruh wilayah Kabupatcn Tapin;udak akan menuntut, mcminta dan/aiau mengajukan peimohonan pindah tempat tugas kcluar maupun didalam Kabupatcn Tapin sebelum bertugas/mengabdi sekurang-kurangnya selama 10 (sepululi) talum tethnung mulai tanggal mdaksanakan tugas sebagai CPNSD di Kabupatcn Tapin;tidak akan mcngundurkan din dan-'atau mcngajukan pcrmohonan bcfbcnti sebagai CPNSD/PNSD di lingkungan Pemerintah Kabupatcn Tapin setelah dinyatakan lulus seleksi dan'atau telah diusulkan dan/atau telah ditctapkan NIP saya oleh BKN, apabila belum bertugas'mcngabdi sckurang-kurangnya sclama 10 (sepuluh) tahun tertiitung mulai tanggal saya mclaksaiuikxin tugas sebagai CPNSD di Kabupatcn Tapm;akan bekcrja dcngan sungguli-sungguh. scpcnuh hati dan dcngan pcnuh dcdikasi. untuk kemajuan Kabupatcn Tapin.

Apabila saya udak memenuhi pernjataan mi. saya bereedia dikcnakan denda sebcsar 100.000.000,- (seratus juUi rupuih) sciia diberbentikan tidak dcngan horinat sebagai Calon Pegawai Ncgeri SipiVPcgawat Negcri Sipil.Dcmikian pemyataan ini saya buat secara sadar dan dcngan scsungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mesunya.Agustus 2014Yang membuat pemyataan,Materai Rp. 6.000,-