SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :Umur:Alamat:

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan Sdr. Ayu Lintang Putri.Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.Demikian penyataan persetujuan saya buat dalam keadaan sadar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, Oktober 2013PenelitiResponden

(.................................)(....................................)

VERTIGO SYMPTOM SCALE SHORT FORM

Nama :Umur :Alamat :

Seberapa sering dalam satu bulan terakhir, anda memiliki gejala berikut:

1. Perasaan dimana anda, atau hal-hal disekeliling anda, berputar atau bergerak, yang berlangsung selama kurang dari 20 menita. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (hampir setiap hari)

2. Mual (merasa sakit), muntaha. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (hampir setiap hari)

3. Perasaan dimana anda, atau hal-hal disekeliling anda, berputar atau bergerak, selama lebih dari 20 menit.a. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (hampir setiap hari)

4. Merasa pusing, kehilangan orientasi atau bingung,yang berlangsung sepanjang haria. Tidak Pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (setiap hari)

5. Tidak dapat berdiri atau berjalan dengan baik tanpa dukungan, membelok atau sempoyongan ke satu sisia. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (setiap hari)

6. Merasa goyah, kehilangan keseimbangan yang berlangsung lebih dari 20 menita. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (setiap hari)

7. Merasa goyah, kehilangan keseimbangan yang berlangsung kurang dari 20 menita. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (setiap hari)

8. Merasa pusing, kehilangan orientasi atau bingung, yang berlangsung kurang dari 20 menita. Tidak pernahb. Jarangc. Beberapa kalid. Cukup sering (setiap minggu)e. Sangat sering (setiap hari)