SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Karyawan : Nama Pasien : Hubungan Dengan Pasien : Tanggal Lahir Pasien : Nama Perusahaan : Diagnosa Awal : Dokter Yang Merawat : Nama Rumah Sakit : Tanggal Masuk RS : Plan RI / Menempati : / ( APS / Penuh / Tidak Tersedia ) Menyatakan bahwa saya telah menyadari dan mengetahui sepenuhnya mengenai manfaat Asuransi Kesehatan yang diberikan oleh PT. Asuransi Umum Mega sesuai dengan batasan / plafon maksimal yang telah disepakati bersama dengan pihak perusahaan tempat saya bekerja. Apabila oleh sebab apapun dan sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku ternyata tagihan klaim perawatan saya/keluarga saya tidak dijamin (Full Excess) dan/atau hanya dijamin sebagian sehingga menimbulkan selisih biaya perawatan (excess charges) maka saya berkewajiban dan bersedia untuk membayar kelebihan (excess charges) tersebut kepada PT. Asuransi Umum Mega. Apabila diagnosa awal berbeda dengan diagnosa akhir perawatan yang ternyata tidak dijamin dalam ketentuan polis maka saya berkewajiban dan bersedia membayar seluruh kelebihan biaya (excess charges) tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan setujui dalam keadaan sadar dan/atau tanpa paksaan dari pihak siapapun/manapun dan dapat dipertanggung-jawabkan dengan sebaik-baiknya, dan selanjutnya surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanggal : Hormat saya, Mengetahui Menyetujui, Materai Peserta / Tertanggung Pihak RS Perusahaan