SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :Tempat Tanggal Lahir :Jenis Kelamin:

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Saya tidak akan mengulangi kesalahan saya yang telah saya lakukan di kemudian hari.2. Saya tidak akan membuat kasus kembali di kemudian hari.3. Saya berjanji akan berubah menjadi lebih baik dari saat sekarang ini.4. Saya berjanji akan menjaga nama baik saya dan sekolah serta seluruh elemen yang menjadi bagian dari proses kehidupan saya.5. Saya akan selalu menjunjung tinggi harkat dan martabat saya dan sekolah serta seluruh element yang menjadi bagian dari proses kehidupan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap bertanggung jawab sesuai dengan aturan/hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat ini.

Mengetahui,Samarinda,.............................Kepala SekolahPembuat Pernyataan

............................................................................................Orang Tua

.................................................