SURAT-PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, sayaNama: dr. DEASY EKA WARDHANINIP: 19871227 201403 2 003Status Kepegawaian: CPNSUnit Kerja Asal: UPT Rumah Sakit Paru Dungus MadiunInstansi Pengusul: UPT Rumah Sakit Paru Dungus MadiunPeminatan: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaAlamat Korespondensi :Jl. Caturjaya X No. 90, Kota Madiun, 63118No. Telepon: 081336530300Alamat Keluarga: Jl. Caturjaya X No. 90, Kota Madiun

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS-BK dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut:1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila saya terlambat melapor, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis, saya bersedia ditempatkan di Rumah Sakit Kusta Kediri, Provinsi Jawa Timur.5. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di provinsi lain sesuai dengan program Kementrian Kesehatan;6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 Tahun 2013;7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 Tahun 2013;8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya bersedia:a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan/ataub. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-undangan.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, April 2015Saksi 1 Yang membuat Pernyataan Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

(.......................................................................) (dr. Deasy Eka Wardhani)

Saksi 2 Kementerian Kesehatan

(.......................................................................)