Jakarta, 5 Juni 2013

Kepada Yth :

Ketua

Sekolah Tinggi Teknologi Sapta Taruna

Bpk.Ir. Widagdo

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubung dengan adanya pengumuman mengenai beasiswa B-PPA Kementrian Pendidikan Nasional 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rengganis Wulandari

Semester : IV

NPM : 201111120

Fak./Jurusan : Teknik Lingkungan

Program Studi : S1

Tahun Akademik : PTA 2011/2012

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa untuk jenjang S1 Teknik lingkungan Sekolah Tinggi Teknologi Sapta Taruna.

Sebagai kelengkapan surat permohonan, saya lampirkan berkas pendukung untuk dijadikan pertimbangan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat saya,

(Orangtua) (Rengganis Wulandari)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

NPM :

Fak./Jurusan :

Program Studi :

IPK Terakhir :

Anak ke :

Alamat :

Pekerjaan Orang Tua :

Nomor Telepon/Hp :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Dibuat pada tanggal

Yang membuat pernyataan

NIM

Mengetahui

Pembantu Dekan

Fakultas Teknik Lingkungan