SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

DAFTAR KELUARGA, DLLYang bertandatangan di bawah ini : Nama Penerima Pensiun 1) ..................................Nomor Pensiun 2) ......................................................... NIP/NPP/PNRP/NVP *) 3) .....................Tanggal Lahir 4) .............. Jenis Penerima Pensiun 5) ............... Penerbit SK/Skep 6) ......................................Nomor SK/Skep 7) ................................ Tgl. SK/Skep 8) ...................................................Pensiun/Onderstand Pokok 9) Rp. ..................................... Alamat 10) .............................................Rt/Rw/Rk .............................................Kelurahan/desa ................................... Kecamatan .......................................Kabupaten/Kodya ..........................................Kartu Tanda Penduduk Nomor 11) .................................................. menerima pembayaran ............................................ Penerima Pensiun pada Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO)/Kantor Pos/Bank*).......................................... No. Rekening 12) ..................................... di .............................................. DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN, bahwa : A. Saya saat ino bekerja/tidak bekerja*) dalam suatu Instansi Pemerintah 13) ........................................... B. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun 14) ........................................................... C. (Hanya untuk Janda/Duda). Saya sejak Suami/Isteri saya yang bernama 15) ......................................... D. Keluarga yang masih menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut :

NO 1. 2. 3. 4. 5.

NAMA

TGL. LAHIR

HUBUNGAN KELUARGA

KETERANGAN

Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar, dan kami saksi turut bertanggung jawab tentang kebenarannya. Saksi I Nama : Penerima Pensiun Pekerjaan : Tanda tangan atau cap Alamat : Tiga jari tengah tangan kiri Pasphoto .. Dan Saksi II Nama : Cap Instansi **) Pekerjaan : (.) Alamat : ... ..... DIISI OLEH PAMONG PRAJA Lurah/Kepala Desa : ........................................................................................, menerangkan bahwa : a. Nama Pensiun tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup. b. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti-bukti yang sah, seperti Surat Keputusan, Surat Kelahiran, Surat Nikah dan lain-lain. c. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C7*) No. : d. Susunan Keluarga tersebut di atas adalah benar dan sah sesuai dengan Kartu Keluarga No. .................... .................................................................... ........................................................................ Pejabat pamong Praja yang mengesahkan Lurah / Kepala Desa

(.......................................................................) NIP. : ..............................................................