Surat Pengembalian Uang dan Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : _____________No. KTP : _____________Alamat: _____________

Dengan ini menyatakan:1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah menerima uang dari saudara Damri sebesar Rp. 40.000.000 (empatpuluh juta rupiah) untuk keperluan penerimaan CPNS tahun 2014 dan akan mengembalikan uang tersebut apabila keperluan tersebut tidak terpenuhi. dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________;3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama 30 (tiga puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;4. Bahwa, dengan ini saya menyerahkan sebuah kendaraan roda dua merek _______ tipe _______ No. STNK _______, No. BPKB _________ sebagai jaminan pelunasan hutang saya tersebut.5. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 3, maka sepeda motor tersebut sebagaimana dimaksud Butir 4 akan menjadi milik saudara ________ sepenuhnya.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.Palembang, __ Mei 2015