Surat Pengantar Ambulan
3
SURAT PENGANTAR Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut di bawah ini : Nama : No. BPJS : Jenis Kelamin : Alamat : Dirujuk dari Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan ke RS………………… Dikarenakanan keterbatasan alat medis dan dengan menggunakan transportasi Ambulance RSU.Permata Madina Sibuhuan. Berangkat pada tangga:……………………… Pada jam : …………………….WIB Tiba pada tanggal:………………………………… Sampai jam :…………………….WIB Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapakan terima kasih. Sibuhuan, Petugas RSU. Permata Madina Sibuhuan Petugas BPJS Kesehatan (……………………………..) (……………………………) Diterima oleh Petugas RS…………………………………
-
Upload
wahyu-hidayat-why -
Category
Documents
-
view
232 -
download
0
description
antar
Transcript of Surat Pengantar Ambulan
SURAT PENGANTARYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Jabatan:Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut di bawah ini :Nama:N! "PJS : Jenis #e$amin :A$amat :Diru%uk dari Rumah Sakit Umum Permata &adina Sibuhuan ke RS''''''' Dikarenakanan keterbatasan a$at medis dan dengan menggunakan transprtasi Ambu$an(e RSU!Permata &adina Sibuhuan!"erangkat pada tangga:''''''''' Pada %am :''''''''!)*"Tiba pada tangga$:''''''''''''' Sampai %am :''''''''!)*"Demikian kami sampaikan atas ker%asamanya kami u(apakan terima kasih! Sibuhuan+Petugas RSU! Permata &adina SibuhuanPetugas "PJS #esehatan
,'''''''''''!!- ,'''''''''''-Diterima $eh Petugas RS''''''''''''','''''''''''''''''''-.tanda tangan+ nama /(ap stempe$ ditu%u SURAT #0NTR01 PAS*EN #E&"A1* #E RU&A2 SA#*T Nama:Umur:N &R :Ruangan:N 2P :Pu$ang tg$ :Diagnse akhir pasien: An%uran pasien kntr$:N 2ari tanggga$ An%uran dari dkterpara3DkterPerawat45678Sibuhuan+Dkter penanggung %awab ,'''''''''''''''''''-
