Surat Pengantar
1
Kepada Yang Terhormat Direktur RSUP Dr. Hasan Sadikin Jalan Pasteur No. 38 Bandung Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Kurnia Umur : 23 tahun Jenis kelamin: : Laki-laki Agama : Islam Warganegara : Indonesia Alamat Tinggal-------------------------------------------------- -----------:Tanjung Sinoro, 04/05, Samarang, Garut, Jawa Barat Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada tanggal 12 Februari 2014. Nomor rekam medis : 0001345599 Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bandung, 16 Maret 2015 yang membuat pernyataan Kurn ia Materai 6000
-
Upload
rio-oktabyantoro -
Category
Documents
-
view
12 -
download
0
description
contoh surat pengantar visum
Transcript of Surat Pengantar
Kepada Yang TerhormatDirektur RSUP Dr. Hasan SadikinJalan Pasteur No. 38 Bandung
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KurniaUmur : 23 tahunJenis kelamin: : Laki-lakiAgama : IslamWarganegara : IndonesiaAlamat Tinggal :Tanjung Sinoro, 04/05, Samarang, Garut, Jawa Barat
Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada tanggal 12 Februari 2014.Nomor rekam medis : 0001345599
Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung, 16 Maret 2015yang membuat pernyataan
Kurnia
Materai
6000
