Surat Pemberitahuan Rakonreg Kemenpera 2013 - Lengkap Baru

Lampiran 1

Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013

Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA SURAT

1. Gubernur Aceh

2. Gubernur Sumatera Utara

3. Gubernur Sumatera Barat

4. Gubernur Riau

5. Gubernur Jambi

6. Gubernur Sumatera Selatan

7. Gubernur Bengkulu

8. Gubernur Lampung

9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung

10. Gubernur Kepulauan Riau

11. Gubernur DKI Jakarta

12. Gubernur Jawa Barat

13. Gubernur Jawa Tengah

14. Gubernur Di Yogyakarta

15. Gubernur Jawa Timur

16. Gubernur Banten

17. Gubernur Bali

18. Gubernur NTB

19. Gubernur NTT

20. Gubernur Kalimantan Barat

21. Gubernur Kalimantan Tengah

22. Gubernur Kalimantan Selatan

23. Gubernur Kalimantan Timur

24. Gubernur Sulawesi Utara

25. Gubernur Sulawesi Tengah

26. Gubernur Sulawesi Selatan

27. Gubernur Sulawesi Tenggara

28. Gubernur Gorontalo

29. Gubernur Sulawesi Barat

30. Gubernur Maluku

31. Gubernur Maluku Utara

32. Gubernur Papua Barat

33. Gubernur Papua

Lampiran 2

Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013


DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT

I. Kepala Bappeda Provinsi

1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh

2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara

3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat

4. Kepala Bappeda Provinsi Riau

5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan

7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu

8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung

9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung

10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau

11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta

12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat

13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah

14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta

15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur

16. Kepala Bappeda Provinsi Banten

17. Kepala Bappeda Provinsi Bali

18. Kepala Bappeda Provinsi NTB

19. Kepala Bappeda Provinsi NTT

20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat

21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah

22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan

23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur

24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara

25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah

26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan

27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara

28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo

29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat

30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku

31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara

32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat

33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan

kawasan permukiman

1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh

2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara

3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi

Sumatera Barat

4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau

5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau

6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi

8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu

10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung

11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten

12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta

13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat

14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah

15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral

Provinsi D.I. Yogyakarta

16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur

17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali

18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat

19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur

20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat

21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah

22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur

23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan

24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara

25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah

26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo

27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat

28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan

29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara

30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara

31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku

32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua

Barat

33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

Lampiran 3

Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013


Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman

Tahun 2014

Provinsi:...................................................... A. ISU DAN PERMASALAHAN

1. ........ 2. ........ 3. ........ 4. dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman )

B. PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014

NO. KEGIATAN LOKASI SASARAN/ TARGET

PENDANAAN

KEBUTUHAN SUMBER

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

Keterangan:

(2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN

(3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN)

Lampiran 4

Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013


Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman

Tahun 2014

Provinsi:......................................................

NO. KABUPATEN/

KOTA

PERUMAHAN FORMAL PENGEMBANGAN KAWASAN PERUMAHAN SWADAYA PEMBIAYAAN PERUMAHAN

TOTAL PEMBANGUNAN RUSUNAWA

PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS

PEMBANGUNAN RUMAH MURAH

PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN

PERMUKIMAN PENANGANAN KUMUH

PEMBANGUNAN BARU PERUMAHAN SWADAYA

PENINGKATAN KUALITAS PERUMAHAN

SWADAYA

PSU PERUMAHAN SWADAYA

PEMBANGUNAN RUMAH SEJAHTERA UNTUK

PNS/MBR

TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN

TB RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA RP. JUTA

Lampiran 5

Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013


FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014:

A. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN

RUMAH MURAH C. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN

LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK)

E. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

F. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP

KOP SURAT

Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun Lampiran : ………………….... Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat, Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah, mahasiswa, prajurit TNI/POLRI, pekerja, PNS, dan santri di seluruh Indonesia, bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*; 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan; 2. Kepala Kepolisian RI; 3. Gubernur/Bupati/Walikota; 4. Rektor/Ketua Yayasan; 5. Pimpinan Badan Usaha; 6. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait.

LAMPIRAN 5A

Form 1

Hormat Kami

(Ttd dan cap)

--------------------------------- **)

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No. ......................................

Kepada Yth. Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Dengan Hormat, Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….....……………………….…………………………………………........ Jabatan : ………….....………………….…………………………………………........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.............................................................................................. * ) POLRI.......................................................................................................... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota........................................... * ) Pendidikan Tinggi ………………………….....…………………........... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren............................................ Alamat : …………………….………………………………………………………..... .................................................................................................................. Telepon : …………........……………………………………………………………..... Fax : ……………....……………………………………………………………..... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi, kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat

pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati; 2. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan; dan 3. dukungan dari Kementerian Pertahanan, Kepolisian RI, Kementerian Pendidikan Nasional,

Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa. Nama kota, tanggal, bulan, tahun

* (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. DIrjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*;

LAMPIRAN 5A

Form 2

(Ttd dan cap)

--------------------------------- **)

6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan; 2. Kepala Kepolisian RI; 3. Gubernur/Bupati/Walikota; 4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri; 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta; 6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….....……………………….…………………………………………........ Jabatan : ………….....………………….…………………………………………........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI............................................................................................... * ) POLRI.......................................................................................................... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............................................ * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………........... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.............................................

*) Istitusi/Badan Usaha................................................................................... Alamat : …………………….………………………………………………………..... ............................................................................................................................. Telepon : …………........……………………………………………………………..... Fax : ……………....……………………………………………………………..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi, yang telah ditentukan terdiri dari: 1. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan; 2. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun; 3. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan; 4. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan

usulan badan pengelola, struktur badan pengelola, dan rencana biaya pengelolaan); 5. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah)

kabupaten/kota; 6. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan; 7. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan; dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. Nama kota, tanggal, bulan, tahun * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*; 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional *; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

LAMPIRAN 5A

Form 3

(Ttd, cap dan materai)

--------------------------------- **)

KOP SURAT

SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….....……………………….…………………………………………........ Jabatan : ………….....………………….…………………………………………........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI......................................................................................... * ) POLRI.................................................................................................... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..................................... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………...... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...................................... Alamat : …………………….…...................................................................................... Telepon : …………........………………………………………………………....…..... Fax : ……………....……………………………………………………………..... Dengan ini menyanggupi : 1. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari:

a. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun; b. bersedia untuk penyambungan listrik, air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya

penyambungannya; c. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler; dan d. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum.

2. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari: a. kemudahan dalam proses perizinan/IMB; b. penyediaan prasarana, sarana dan utilitas; dan c. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik, jaringan air minum dan jaringan

komunikasi. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*; 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

.

LAMPIRAN 5A

Form 4


--------------------------------- **)

SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1.2. Maksud dan Tujuan 1.3. Sasaran

BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT

2.1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah, sosial,

dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/

yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja

umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan

2.2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat

BAB III GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN

3.1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3.2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa

BAB IV

GAMBARAN KONDISI EXISTING

4.1. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 4.2. Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa 4.3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa 4.4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa

BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA

5.1. Rencana Induk Pengembangan 5.2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa

BAB VI RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA

6.1. Badan / Unit Pengelola 6.2. Struktur Badan Pengelola. 6.3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok

sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). 6.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan

Pemeliharan Rutin)

BAB VIII PENUTUP

LAMPIRAN 5A

Form 5

KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

I. Sasaran:

Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki

Rumah Layak Huni (PNS, TNI, Polisi, Pekerja, Mahasiswa, Santri dan Umum)

II. Persyaratan Teknis

1. Kriteria Lokasi: a. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan

dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait; b. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga,

yayasan, BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan; c. bebas dari bencana banjir dan longsor; d. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat; e. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter); f. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau;

dan g. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan.

2. Kriteria Pemilikan Tanah:

a. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan;

b. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik, GHB, HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah);

c. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa; dan d. kondisi tanah rata, kering dan siap bangun.

III. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:

a. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor

b. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi

Transportasi Vertikal menggunakan Tangga

LAMPIRAN 5A

Form 6

KOP SURAT

Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun Lampiran : ………………….... Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat, Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah, mahasiswa, prajurit TNI/POLRI, pekerja, PNS, dan santri di seluruh Indonesia, bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*; 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan; 2. Kepala Kepolisian RI; 3. Gubernur/Bupati/Walikota; 4. Rektor/Ketua Yayasan; 5. Pimpinan Badan Usaha; 6. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait.

LAMPIRAN 5A

Form 1

Hormat Kami

(Ttd dan cap)

--------------------------------- **)

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No. ......................................

Kepada Yth. Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Dengan Hormat, Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….....……………………….…………………………………………........ Jabatan : ………….....………………….…………………………………………........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.............................................................................................. * ) POLRI.......................................................................................................... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota........................................... * ) Pendidikan Tinggi ………………………….....…………………........... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren............................................ Alamat : …………………….………………………………………………………..... .................................................................................................................. Telepon : …………........……………………………………………………………..... Fax : ……………....……………………………………………………………..... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi, kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat

pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati; 2. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan; dan 3. dukungan dari Kementerian Pertahanan, Kepolisian RI, Kementerian Pendidikan Nasional,

Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa. Nama kota, tanggal, bulan, tahun

* (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. DIrjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*;

LAMPIRAN 5A

Form 2

(Ttd dan cap)

--------------------------------- **)

6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.


KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….....……………………….…………………………………………........ Jabatan : ………….....………………….…………………………………………........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI............................................................................................... * ) POLRI.......................................................................................................... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............................................ * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………........... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.............................................

*) Istitusi/Badan Usaha................................................................................... Alamat : …………………….………………………………………………………..... ............................................................................................................................. Telepon : …………........……………………………………………………………..... Fax : ……………....……………………………………………………………..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi, yang telah ditentukan terdiri dari: 1. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan; 2. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun; 3. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan; 4. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan

usulan badan pengelola, struktur badan pengelola, dan rencana biaya pengelolaan); 5. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah)

kabupaten/kota; 6. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan; 7. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan; dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. Nama kota, tanggal, bulan, tahun * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*; 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional *; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

LAMPIRAN 5A

Form 3


--------------------------------- **)

KOP SURAT

SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….....……………………….…………………………………………........ Jabatan : ………….....………………….…………………………………………........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI......................................................................................... * ) POLRI.................................................................................................... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..................................... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………...... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...................................... Alamat : …………………….…...................................................................................... Telepon : …………........………………………………………………………....…..... Fax : ……………....……………………………………………………………..... Dengan ini menyanggupi : 1. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari:

a. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun; b. bersedia untuk penyambungan listrik, air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya

penyambungannya; c. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler; dan d. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum.

2. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari: a. kemudahan dalam proses perizinan/IMB; b. penyediaan prasarana, sarana dan utilitas; dan c. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik, jaringan air minum dan jaringan

komunikasi. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*; 4. Assarpras Mabes POLRI *; 5. Gubernur/Bupati/Walikota*; 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional; 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*; 8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

.

LAMPIRAN 5A

Form 4


--------------------------------- **)

SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1.2. Maksud dan Tujuan 1.3. Sasaran


2.1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah, sosial,

dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/

yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja

umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan

2.2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat


3.1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3.2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa

BAB IV

GAMBARAN KONDISI EXISTING

4.1. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 4.2. Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa 4.3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa 4.4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa

BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA

5.1. Rencana Induk Pengembangan 5.2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa

BAB VI RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA

6.1. Badan / Unit Pengelola 6.2. Struktur Badan Pengelola. 6.3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok

sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). 6.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan

Pemeliharan Rutin)

BAB VIII PENUTUP

LAMPIRAN 5A

Form 5

KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

I. Sasaran:

Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki

Rumah Layak Huni (PNS, TNI, Polisi, Pekerja, Mahasiswa, Santri dan Umum)

II. Persyaratan Teknis

1. Kriteria Lokasi: a. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan

dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait; b. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga,

yayasan, BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan; c. bebas dari bencana banjir dan longsor; d. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat; e. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter); f. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau;

dan g. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan.

2. Kriteria Pemilikan Tanah:

a. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurang-kurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m;

b. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik, GHB, HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah);

c. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa; dan d. kondisi tanah rata, kering dan siap bangun.

III. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:

a. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor

b. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi

Transportasi Vertikal menggunakan Tangga

LAMPIRAN 5A

Form 6

SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Sasaran


1. Data Umum Penerima Bantuan

a. gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah, sosial,

dan ekonomi)

b. jumlah MBR

c. luas cakupan wilayah pelayanan

d. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan

2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran)

a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran

b) identitas calon penghuni

c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat


1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah

2. kebutuhan bantuan bangunan rumah

BAB IV GAMBARAN KONDISI EXISTING

1. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan

2. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah ...

3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah ...

4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah ...

BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

BANGUNAN RUMAH ...

1. Rencana Induk Pengembangan

2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah

BAB VI RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH ...

1. Badan / Unit Pengelola

2. Struktur Badan Pengelola.

3. Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin)

LAMPIRAN 5B

Form 1

Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah

1 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera 2 Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon, kondisi geografis, ekonomi,

demografi, perumahan, latar belakang kebutuhan, rencana pemanfaatan, usulan lokasi, dll)

3 Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan, menyediakan lahan siap bangun, tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan), bersedia mengelola, melakukan penghijauan dan penataan lingkungan)

4 Surat Kesanggupan (Mengurus IMB, menyediakan biaya sambungan air dan listrik, dukungan PSU, menyediakan meubeuler)

5 Surat Dukungan (Dari Pemprov, Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan, PSU)

6 Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan

7 Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat

Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto, dll)

LAMPIRAN 5B

Form 2

KRITERIA PENERIMA BANTUAN

PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH

1. Rumah Khusus

Sasaran:

CQISEM/P (Custom, Quarantina, Immigration, Security, Education, Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI), Petugas Kesehatan, Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah, Petugas Mercusuar, Petugas Perbatasan Lainnya.

Syarat Administrasi Syarat Teknis

Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota), Menhankam, Kapolri, dilampiri Proposal)

Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan, menyediakan lahan siap bangun, tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan), bersedia mengelola, melakukan penghijauan dan penataan lingkungan)

Surat Kesanggupan (Mengurus IMB, menyediakan biaya sambungan air dan listrik, dukungan PSU, menyediakan meubeuler)

Surat Dukungan (Dari Pemprov, Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan, PSU)

Kriteria Lokasi: a. Peruntukan sesuai dengan

RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan

b. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan, Air Bersih dan Sumber Daya Listrik)

c. Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. Diutamakan di daerah perbatasan antar

negara.

Kriteria Pemilikan Tanah: a. Tanah Rata dan Kering b. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh

Pemda/ Instansi Pemerintah

Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d. Pondasi Dangkal e. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. Rumah Murah

Rumah

Murah

: Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual

per unit Rp 25 juta, yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan

rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang

didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa

uang muka.

Diperlukan dukungan penyediaan tanah, perijinan, perpajakan, sertifikasi tanah

dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan

Daerah)

Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. 2.000.000,- / bln, terdiri atas

PNS, prajurit TNI, Polri, pekerja peserta Jamsostek, pelaku usaha mikro dan

menengah.

Kriteria : 1. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW;

2. Tidak berada di Lokasi rawan bencana;

LAMPIRAN 5B

Form 3

Lokasi 3. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas; 4. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana, sarana

dan utilitas; apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah.

Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:

Pembangunan prasarana, sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman.

KOP PEMERINTAH PROVINSI

Nomor : .................., ............. 20.....

Lampiran :

Kepada Yth.

Menteri Perumahan Rakyat

Cq. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan

Gedung Kementerian Perumahan Rakyat

Jalan Raden Patah I No.1

Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20...., Provinsi .......

Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota............., bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi………….pada TA 20......., adalah sebagai berikut:

- Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ……….

- Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ……….

Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan, yaitu:

- Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota …………

- Data pendukung pemerintah kabupaten/kota ……………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Gubernur Provinsi …………………….

……………………………

Tembusan Yth. :

1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat;

2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat;

3. Walikota/Bupati ………

4. Arsiparis.

LAMPIRAN 5C Form 1

KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nomor : .................., ............. 20.....

Lampiran :

Kepada Yth.

Gubernur …………..

di –

………………….

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20...., Kabupaten/Kota .......

Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota............., bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…, sebagai berikut:

- Lokasi ………., oleh (di isi siapa pelakunya)




- Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi

- Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………

- Dokumen RP3KP, site plan (rencana tapak), dan DED

- Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20-

- Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang

- Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman

- Foto-foto dan data pendukung lainnya.


Bupati/Walikota …………………….

……………………………

Tembusan Yth. : 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat; 2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Arsiparis.

LAMPIRAN 5C Form 2

KOP PELAKU PEMBANGUNAN

Nomor : .................., .. ........... 20.....

Lampiran :

Kepada Yth.

Walikota/Bupati

di –

………………….

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20.... untuk perumahan

Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota............., bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…, sebagai berikut:

- Lokasi ………., … unit rumah




- Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi

- Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………

- Dokumen RP3KP, site plan (rencana tapak), dan DED

- Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20-

- Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang

- Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman

- Foto-foto dan data pendukung lainnya.


Direktur Utama PT …………………….

……………………………

Tembusan Yth. : 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat; 2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Gubernur Provinsi 4. Arsiparis.

LAMPIRAN 5C Form 3

SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN

……………………………..

PT.......................................

Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012, maka bersama ini, kami selaku Direktur PT ...................... yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ...................... dengan total luas lahan yang dimiliki*) ........ (..............................) hektar, yang berlokasi di Desa/Kelurahan........................, Kecamatan ....................., Kabupaten/Kota................., Provinsi.................., menyatakan akan/telahmembangun ...... (..........) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR), dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012, derta bersedia untuk diaudit. Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP, maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

......................, ...................................

Yang Membuat Pernyataan

PT ..........................................

Nama Pembuat Pernyataan

Direktur

Materai

LAMPIRAN 5C Form 4

KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor : .................., ............. 20..... Lampiran : Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Cq. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Pemerintah Provinsi ……….. Untuk Lokasi bantuan

Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014

Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi.......... kabupaten/kota, dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014, bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK, sebagai berikut:

a. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 - Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ………. - Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ……….

b. Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya - Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ………. - Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ……….


- Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… - Data pendukung pemerintah kabupaten/kota ……………


Gubernur Provinsi …………………….

…………………………… Tembusan Yth. : 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat; 2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah, Kementerian Dalam Negeri; 4. Walikota/Bupati ……… 5. Arsiparis.

LAMPIRAN 5D Form 1

KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor : .................., ............. 20..... Lampiran : Kepada Yth. Gubernur ………….. di – …………………. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ……….. Untuk Lokasi bantuan

Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014

Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi.......... kabupaten/kota, dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………. pada tahun anggaran 2014, sebagai berikut:

- Lokasi ………. - Lokasi ………. - Lokasi ……….


- Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota…………………. - Kuesioner - Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………. - Surat Keputusan Bupati/Walikota …………………. tentang Penetapan Lokasi

Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh - Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada

pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK - Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman - Foto-foto dan data pendukung lainnya.


Bupati/Walikota …………………….

…………………………… Tembusan Yth. : 1. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat; 2. Arsiparis.

LAMPIRAN 5D Form 2


Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. Namun demikian, dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: - Alasan pemilihan lokasi - Kesediaan pengalokasian dana APBD - Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang

mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh

Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas:

KEPUTUSAN

BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013

TENTANG PENETAPAN

LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………..

Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model

surat keputusan yang berlaku di daerah), sebagai contoh: a. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di

perkotaan, yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh;

b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat, pemerintah dapat memberikan bimbingan, bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan, serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman;

c. bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota …………. tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota…………...

e. dst

LAMPIRAN 5D Form 3

Mengingat : …… dst, sebagai contoh: a. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan

Kawasan Permukiman; b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997

tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor: 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699);

c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan Organisasi, Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005;

d. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004, tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu;

e. Dst

MEMUTUSKAN: Menetapkan : …….. dst, sebagai contoh:

“KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………...”

Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut;

Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan;

Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ………;

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

dan seterusnya….

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Bupati/Walikota ………………

...........................

I. Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… II. Nomor : III. Tanggal : IV. Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di

Kabupaten/Kota …………………………

No. Lokasi Luas (Ha) Keterangan

1.

2.

3.

4.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Bupati/Walikota ………………

...........................


Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. Namun demikian, dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut:

SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI……………………………..

“Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan

Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian

Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan:

1. Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK; 2. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan

permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah; 3. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh

APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK;

4. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM); 5. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK; 6. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim

koordinasi bantuan (PK)3-BK; 7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera

dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK; 8. Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah

kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”.

……………………..,……………………2013 Bupati/Walikota ………………

...........................

LAMPIRAN 5D Form 4

KOP SURAT PROVINSI …………..

……………….…, .. - .. - 20..

Kepada : Nomor : ……………....- Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20..

Yth. Menteri Perumahan Rakyat Cq. Deputi Bidang Perumahan Swadaya

Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.

Berdasarkan data yang ada tahun 20.. di Provinsi ………. jumlah backlog rumah sebanyak ……. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. unit.

Untuk itu, maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut:

No. Kabupaten/Kota PB (unit) PK (unit) PSU PB (unit) PSU PK (unit) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2. 3. 4. 5 6 7 8 9 dst Jumlah

dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

GUBERNUR ………………

(…………………………..)

LAMPIRAN 5E

FORM 1

KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………..

……………….…, .. - .. - 20..



Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.

Berdasarkan data yang ada tahun 20.. di Kabupaten/Kota(*) ………. jumlah backlog rumah sebanyak ……. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. unit.

Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) …….. tahun 20.. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut:

No. Desa/Kelurahan PB (unit) PK (unit) PSU PB (unit) PSU PK (unit) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2. 3. 4. 5 6 7 8 9 dst Jumlah

dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

BUPATI/WALIKOTA (*)………………

(…………………………..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ……………….. Catatan: (*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5E

FORM 2

KOP SURAT UPK/BKM (*) …………..

……………….…, .. - .. - 20..



Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Ketua UPK/BKM(*) ......................

(…………………………..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ……………….. Catatan: (*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5E

FORM 3

LAMPIRAN 5EFORM 4

DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH

PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYAUPK/BKM DESA/KELURAHAN ...................., KECAMATAN .....................

KABUPATEN

Nomor Urut :

SubiekNama :

Alamat :

Jumlah Tanggungan :

Pekerjaan/Penghasilan per Bulan (Rp) :

ObiekLuas Rumah :

Kondisi Lantai :

Kondisi Dinding .

Kondisi Atap :

Sarana PendukuncBukU Penguasaan Tanah :

Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain 'Kelengkapan Utilitas Rumah :

ListriUAir Bersih/McK **

trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDnnnntrnnnnnnlt]fttrtrtr... orang

/Rp ...... ... ......

... m2Layaldldak Layak tLayaUlidak Layak'LayaUTidak Layak-*

Nomor Urut .

SubiekNama :

NIK KTP (16 dig,t) .

Alamat :

Jumlah Tanggungan :


ObiekLuas Rumah :

Kondisi Lantai :

Kondisi Dinding .

Kondisi Atap :

Sarana PendukunqBukti Penguasaan Tanah :

Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain -

Kelengkapan Utilitas Rumah :

ListriUAir Bersih/McK *

rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInnnftlx[mntrtrt]trtrtrntr... orang

... m2LayaldTidak Layak "LayaldTidak Layak'LayaUTidak Layak:

Nomor Urut :

SubiekNama :

NIK KTP (16 disit) :

Alamat :

JumlahTanggungan .


ObiekLuas Rumah :

Kondisi Dinding :

KondisiAtap :

Sarana PendukunqBukU Penguasaan Tanah .

Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain *

Kelengkapan Utilitas Rumah :

ListriUAir Bersih/MCK *

rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]trfEItrfEt]fEtrNTETTtr... orang

/Rp...........--..

... m2LayaUTidak Layak.LayaUTidak Layak tLayak/Tidak Layak-.*

Tanda TanganKepala Desa/Lurah ...............

Catatan:* Coret yang tidak perlu** Coret jenis utilitas yang sudah tersedia

DiketahuiKetua UPI(BKM

.. .)

KOP SURAT

Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun Lampiran : ………………….... Perihal : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh

Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat, Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP, bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi........ melalui KPR FLPP. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3). Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 3. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur..........

LAMPIRAN 5F

Form 1

Hormat Kami

(Gubernur)

--------------------------------- **)

KOP SURAT

Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun Lampiran : ………………….... Perihal : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan

MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat, Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP, bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5). Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera); 5. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat; 6. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

Bupati/Walikota..........

LAMPIRAN 5F

Form 2

Hormat Kami

(Bupati/Walikota)

--------------------------------- **)

Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi

Tahun 2013 dan 2014

NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan

(Ha)

Jumlah Rumah T≤ 36

Tahun 2013 Tahun 2014

1

2

3

...

...

dst

LAMPIRAN 5F

Form 3

Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota

Tahun 2013 dan 2014

Kab/Kota:

NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan

(Ha)

Jumlah Rumah T≤ 36

Tahun 2013 Tahun 2014

1

2

3

...

...

dst

LAMPIRAN 5F

Form 4

Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014

Kab/Kota:

NO Nama Pabrik/Alamat

Pabrik

Luas Tanah yang

Disiapkan (Ha)

Rencana Perumahan Tahun 2013

Rencana Perumahan Tahun 2014

Nama Lokasi

Jumlah Rumah T≤36

Nama Lokasi

Jumlah Rumah T≤36

1

2

3

...

...

dst

LAMPIRAN 5F

Form 5

Surat Pemberitahuan Rakonreg Kemenpera 2013 - Lengkap Baru

Documents

Transcript of Surat Pemberitahuan Rakonreg Kemenpera 2013 - Lengkap Baru