Surat pemanggilan Diklat Prajabatan Gol III Tahun 2015 angkatan ...
Transcript of Surat pemanggilan Diklat Prajabatan Gol III Tahun 2015 angkatan ...
Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-95 TAHUN 2015
No NAMA NIP UNIT KERJA
1 Citra Baskoro, S.ST. 19891128 201410 1 002 BPS Provinsi Aceh
2 Nizar Irsyad, S.ST. 19910314 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
3 Yanisa Medrina Rahman, S.ST. 19900605 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
4 Rizky Maulidya, S.ST. 19910930 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
5 Kristin Natalia Sitorus, S.ST. 19901226 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
6 Herlambang Permadi, S.ST. 19910304 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
7 Firna Stephanie, S.ST. 19910923 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat
8 Arini Fitrias Rusli, S.ST. 19910417 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat
9 Deva Sabrina, S.ST. 19901005 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat
10 Iwan Z, S.ST. 19920101 201410 1 001 BPS Provinsi Jambi
11 Wulan Agus Pramita Sari, S.ST. 19890823 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi
12 Eva Nirwana, S.ST. 19910804 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung
13 Rara Karina, S.ST. 19920122 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung
14 Addina Ainur Rosyida, S.ST. 19920130 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung
15 Dian Fitriana Arthati, S.ST. 19920411 201410 2 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
16 Dian Pandu Putri, S.ST. 19920805 201410 2 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
17 Marselinus Wahyu Pamungkas, S.ST. 19910609 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
18 Desa Ayu Natalia, S.ST. 19911223 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
19 Muhamad Abdul Aziz, S.ST. 19900918 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
20 Fitriani Aditya Putri, S.ST. 19910416 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
21 Diah Tri Pujiastuti, S.ST. 19910707 201410 2 002 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
22 Kisfendie Regga Rahmad Igarta, S.ST. 19910317 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan
23 Maspupah, S.ST. 19910901 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur
24 Dian Putra Nugraha, S.ST. 19910226 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur
25 Wulandari Permatasari, S.ST. 19920812 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
26 Hafidlotut Daroini, S.ST. 19910904 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
27 Fitra Aulia, S.ST. 19911022 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
28 Sendi Irawan, S.ST. 19900529 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
29 Muh. Chalik Marwadi, S.ST. 19910916 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
30 Marlina Primasari, S.ST. 19900310 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
31 Dyah Ayu Ratna Nurmalinda, S.ST. 19900902 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
32 Friska Sopacua, S.ST. 19911004 201410 2 001 BPS Provinsi Maluku
33 Muhammad Mulyadi Pane, S.ST. 19910814 201410 1 002 BPS Provinsi Maluku
34 Glorio Fernando Wattimena, S.ST. 19911231 201410 1 001 BPS Provinsi Maluku
35 Rony Purba, S.ST. 19910716 201410 1 002 BPS Provinsi Papua
36 Mustika Adinda, S.ST. 19901127 201410 2 001 BPS Provinsi Papua
37 Siti Khotimatus Sa`Adah Mawar Sari, S.ST. 19910609 201410 2 002 BPS Provinsi Papua
Check-in : Selasa, 2 Juni 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 3 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-96 TAHUN 2015
No NAMA NIP UNIT KERJA
1 Dimas Furqon Prawimastoro, S.ST. 19920204 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
2 Edi Kurniawan, S.ST. 19900916 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
3 Suci Maulida, S.ST. 19910911 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
4 Amudi Pandapotan Saragih, S.ST. 19910214 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
5 Isnaini Zulhusna, S.ST. 19920624 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
6 Juni Florida Sirait, S.ST. 19910611 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
7 Armalia Desiyanti, S.ST. 19901210 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat
8 Utari Azalika Rahmi, S.ST. 19911105 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat
9 Eka Julita Irmayanti, S.ST. 19910728 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi
10 Siti Khafsoh, S.ST. 19890530 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi
11 Resti Dwi Fitri, S.ST. 19910418 201410 2 002 BPS Provinsi Jambi
12 Nurul Puspita Sari, S.ST. 19920103 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung
13 Tetiyeni Dwi Lestari, S.ST. 19910321 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung
14 Eka Pratiwi Arnaz, S.ST. 19910516 201410 2 003 BPS Provinsi Lampung
15 Yossi Adriati, S.ST. 19910629 201410 2 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
16 Olga Srikandi Sinaga, S.ST. 19901125 201410 2 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
17 Christiayu Natalia, S.ST. 19910916 201410 2 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
18 Uswatun Khasanah, S.ST. 19911025 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
19 Neti Ariyanti, S.ST. 19910917 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
20 Muhammad Juni Andri Rahman, S.ST. 19900601 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
21 Asna Mega Prabandari, S.ST. 19900730 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
22 Madonna Simatupang, S.ST. 19910109 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
23 Albert Purba, S.ST. 19901116 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan
24 Khairur Rahimin Ramadhani, S.ST. 19910401 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan
25 Nindya Putri Sulistyowati, S.ST. 19900602 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur
26 Ilham Rizky Muharam, S.ST. 19910802 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur
27 I Gusti Agung Adyatma Putra, S.ST. 19900116 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
28 Bayu Setyawan, S.ST. 19910612 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
29 Gilang Tata Fajar, S.ST. 19901114 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
30 Nasrul Setiawan Damang, S.ST. 19910715 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
31 Muhammad Hanif Fahyuananto, S.ST. 19910604 201410 1 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
32 Yuniar Iriyanti, S.ST. 19900815 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
33 Fani Dewi Astuti, S.ST. 19911014 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
34 Janet C. Pattipawae, S.ST. 19911217 201410 2 001 BPS Provinsi Maluku
35 Clif Eduard Ohman, S.ST. 19910909 201410 1 001 BPS Provinsi Maluku
36 Minarti Hutapea, S.ST. 19910909 201410 2 001 BPS Provinsi Papua
37 Kartika Fadirubun, S.ST. 19910201 201410 2 001 BPS Provinsi Papua
38 Andika Amrullah, S.ST. 19910427 201410 1 001 BPS Provinsi Papua
Check-in : Selasa, 2 Juni 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 4 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-97 TAHUN 2015
No NAMA NIP UNIT KERJA
1 Akhmad Fauzi, S.ST. 19891220 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
2 Winda Dwi Putri, S.ST. 19910102 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
3 Felasofa Rahmatanti, S.ST. 19910718 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
4 Nofrial Ardy, S.ST. 19901121 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
5 Aisyah Haq Iriawan, S.ST. 19920429 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara
6 Fitri Permata Sari, S.ST. 19910418 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat
7 Syukriyah Delyana, S.ST. 19910210 201410 2 002 BPS Provinsi Sumatera Barat
8 Maulida Puspitasari, S.ST. 19910916 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi
9 Rizki Ananda, S.ST. 19930730 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi
10 Fifi Fatihatus Salma, S.ST. 19901110 201410 2 001 BPS Provinsi Bengkulu
11 Putri Ramadhani Yurida, S.ST. 19900420 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung
12 Siectio Dicko Pratama, S.ST. 19911031 201410 1 002 BPS Provinsi Lampung
13 Candra Dwi Nugraha, S.ST. 19910609 201410 1 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
14 Dina Paramita, S.ST. 19910516 201410 2 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
15 Muhamad Kanzu Satrio, S.ST. 19910305 201410 1 003 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur
16 Irene Novita, S.ST. 19901107 201410 2 002 BPS Provinsi Kalimantan Barat
17 Sugiri, S.ST. 19920422 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
18 Ratna Mutia Sari, S.ST. 19900612 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat
19 Cinduane Gilang Fridarahma, S.ST. 19901019 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
20 Rully Narulita, S.ST. 19901014 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
21 Akhmad Nizar, S.ST. 19900703 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah
22 Riska Diesta Fadilla, S.ST. 19911227 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan
23 Raisa Noor Maulida, S.ST. 19910929 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan
24 Kurnia Wahyu Sahfitri, S.ST. 19930913 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur
25 Yudha Satia Isnanta, S.ST. 19910713 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur
26 Astuti Dewi Adiningtyas, S.ST. 19910512 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
27 Marnita Simatupang, S.ST. 19910210 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
28 Mayanti Meylisa Toding, S.ST. 19910514 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah
29 Rina Arifatul Khoridah, S.ST. 19920909 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
30 Arnoldus Paarrang Palayukan, S.ST. 19900717 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
31 Rizky Amalya, S.ST. 19911208 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
32 La Ode Ahmad Arafat, S.ST. 19910916 201410 1 002 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
33 Muhammad Nur Kamal, S.ST. 19890426 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
34 Hilda April Yanti Yaninresi, S.ST. 19920410 201410 2 001 BPS Provinsi Maluku
35 Haerul, S.ST. 19880715 201410 1 002 BPS Provinsi Maluku
36 Cynthia Amelia, S.ST. 19911120 201410 2 001 BPS Provinsi Papua
37 Riefky Hanny Wiendarto, S.ST. 19910102 201410 1 001 BPS Provinsi Papua
38 Eriyanto Adhi Setyawan, S.ST. 19911201 201410 1 001 BPS Provinsi Papua
Check-in : Selasa, 2 Juni 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 5 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
BIODATA CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III
ANGKATAN KE-95/96/97*) BPS TAHUN 2015 1. Nama Lengkap : ....................................................................................
2. NIP : ....................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
5. Pangkat/Golongan : ....................................................................................
6. Unit Kerja Eselon III : ....................................................................................
7. Jabatan : ....................................................................................
8. Agama : ....................................................................................
9. Status Perkawinan : ....................................................................................
10. Alamat Lengkap
a. Alamat Kantor/Telp : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
b. Alamat Rumah//HP : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
11. Email : .....................................................................................
12. N P W P : .....................................................................................
13. No Rekening Pribadi (BRI) : .....................................................................................
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
..........., ... ................2015
Peserta
(......................................)
NIP.
*) Coret yang tidak perlu
*) Form Biodata Calon Peserta mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 25 Mei 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]
Lampiran 6 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III
ANGKATAN KE-95/96/97*) BPS TAHUN 2015
Apakah Saudara/i pernah dirawat : Ya / Tidak
Jika Ya, alasan dirawat : ..........................................................
..........................................................
Kapan Saudara/i dirawat : ..........................................................
Penyakit yang pernah Saudara/i derita : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
Penyakit yang masih Saudara/i derita : ..........................................................
Apakah Saudara/i merokok : Ya / Tidak
Hal-hal yang harus Saudara/i hindari :
a. Makanan : Ada / Tidak
Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari : ..........................................................
..........................................................
b. Latihan fisik : Ada / Tidak
Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari
: ..........................................................
..........................................................
c. Lain-lain ..........................................................
Alasan ..........................................................
..........................................................
..............., ...................... 2015 ( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
*) Form Riwayat Kesehatan mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 25 Mei 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]
Lampiran 7 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN*)
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat
Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusdiklat BPS
Angkatan……..Tahun ……,. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………... (dengan gelar)
NIP : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata informasi yang
saya sampaikan tidak benar atau saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia menanggung resikonya atau dituntut secara hukum di
Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ...................2015
Yang Menyatakan Meterai Rp.6.000,-
(……………………………) *) Berdasarkan Perka LAN No. 38 Tahun 2014
Lampiran 8 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015
Tugas Mentor
1. Menangani 1 orang atau lebih (maksimal 4 orang) peserta diklat (baik bawahan langsung
atau bukan) selama kegiatan Diklat dan kemungkinan kegiatan lanjutannya. Dalam hal ini
atas persetujuan Eselon II atasannya dan mendapat SK Penugasan dari Kapusdiklat.
2. Memberi orientasi bawahan mengenai tugas-tugas yang harus dilakukan baik pada unit
kerja penempatannya (job desk) maupun bukan (tambahan dari unit kerja lain atau
sebagai pekerja magang).
3. Memotivasi peserta diklat/bawahan untuk dapat melaksanakan antara 6-8 kegiatan
selama masa Aktualisasi (13 hari) dan memastikan bahwa kegiatan-kegiatan tersebut
telah memenuhi nilai-nilai dasar PNS yang professional, yaitu: Akuntabilitas,
Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu, dan Anti Korupsi (ANEKA). Jika perlu dan
memungkinkan dapat memberi contoh tentang melakukan kegiatan dimaksud.
4. Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang dilakukan selama masa Aktualisasi dan
penyusunan laporannya. Hasil aktualisasi akan dipresentasikan dalam bentuk power
point.
5. Menghadiri seminar rancangan Aktualisasi Nilai Dasar Profesi PNS untuk dapat
mendukung dan memberi informasi tambahan terkait dengan rencana kegiatan yang
merupakan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dari peserta Diklat yang dibimbingnya. Dalam hal
ini, Mentor dan Coach turut berperan dalam keberhasilan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar oleh
peserta Diklat. Seminar rancangan aktualisasi dilaksanakan pada hari Kamis atau Jumat,
tanggal 18 – 19 Juni 2015 (sesuai jadwal kelompok).
6. Berkoordinasi dengan Coach (Widyaiswara Pembimbing) selama masa pembelajaran di
kelas sampai Aktualisasi Nilai Dasar dan seminarnya.
7. Turut memberikan penilaian terhadap peserta Diklat juga memantau presensinya selama
proses Aktualisasi.
8. Menghadiri seminar evaluasi setelah peserta melakukan kegiatan aktualisasi di unit kerja
magang pada hari Rabu, 8 Juli 2015 atau hari Jumat, 10 Juli 2015 (sesuai jadwal
kelompok).
Lampiran 9 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015