SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH KAVLINGYang bertanda tangan di bawah ini kami, masing-masing : Nama : ELLY NURHAYATI Umur : 39 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kp. Pemukiman RT.003/015 Kel. Salembaran Jaya Kec. Kosambi Kab. Tangerang Banten Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama,---------------------------------------------------------Nama Umur Pekerjaan Alamat JUNHENDRI FILEMON AGUS. S 47 Tahun Wiraswasta Jl. Anyar Raya No. 28 RT.007/010 Kel. Wijaya Kusuma Kec. Grogol Petamburan Jakarta Barat Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua, Dengan ini Pihak Pertama telah melepaskan hak atas sebidang tanah Kepada Pihak Kedua , atau Pihak Kedua telah menerima Pelepasan Hak atas sebidang tanah dari Pihak Pertama, Sebidang tanah Kavling yang terletak di desa Salembaran Jaya Kec. Kosambi Kabupaten Tangerang, untuk mempergunakan sebidang tanah dan bangunan Nomor Kavling 2408 No. Pembayaran PU 22-59 Nomor Hak Milik . SPPT Gambar Situasi / GS Tanggal .. Dengan ukuran tanah Kavling 10 M2 X 15 M2 = 150 M2 ( seratus lima pulu meter persegi ).-------Dengan Batas-batas Tanah tersebut sebagai berikut : y y y y Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat : : : : Tanah Kavling Nomor 2369 Tanah Kavling Nomor 2407 Jalan Kavling Tanah Kavling Nomor 2409 : : : :

Adapun setelah surat pernyataan pelepasan hak atas sebidang tanah Kavling dan bangunan ini di tanda tangani atau cap jempol kiri oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta Saksi- saksi maka sebidang tanah Kavling dan bangunan tersebut telah lepas dengan mutlak dari Pihak Pertama , selanjutnya segala sesuatu dan hal-hal yang bertalian dengan persoalan sebidang tanah kavling dan bangunan tersebut, atau tentang balik nama dan lain-lainya adalah sepenuh mrnjadi tanggung jawab dan milik pihak kedua.-------------Maka Pihak Pertama dan ahli warisnya tidak berhak lagi atas sebidang tanah dan bangunan tersebut dan tidak akan mengadakan gugatan kepada siapapun di kemudian hari.-----------------------------------------------Demikianlah Surat pernyataan pelepasan Hak atas sebidang tanah kavling dan bangunan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tangerang, 02 Agustus 2011 Yang Membuat Pernyataan PIHAK PERTAMA

Yang menerima pernyataan PIHAK KEDUA

( JUNHENDRI FILEMON AGUS. S )

(ELLY NURHAYATI )

SAKSI-SAKSI : 1. USUP ( Ket. RT. 03 )

.

Mengetahui, LURAH SALEMBARAN JAYA

2.

ANDAN ( Ket. RW.015 )

H. GUNTARSONIP. 19580115198404100