Surat Meninggal

download Surat Meninggal

of 1

Transcript of Surat Meninggal

  • 7/25/2019 Surat Meninggal

    1/1

    PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

    INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH /

    KEDOKTERAN KEHAKIMAN

    Jl. Raya Muara Aman Curup, Desa MuningAgung

    Kec. Lebong Sakti, Kabupaten Lebong 3!"3#elp$%aks. &'(3)*+!!!)

    SURAT KETERANGAN

    No : / / IKK / VER / 2014

    Keter!"! Pe#er$%&! Or!" Me!$!""' D(!$) Ter#%t(* D'#

    A+t 1 Dr$ U!,!"-U!,!" Pe#er$%&! Or!" Me!$!""' D(!$.Stt*', 11 No#or : 42

    Yang bertanda tangan di bawah ini, ,r R3#t$) MKe, 5or NIP 1601217

    200802 2 007Dokter di Instalasi Pemulasaraan Jenazah / Kedokteran Kehakiman

    Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten ebong, menerangkan atas sumpah

    !abatan bahwa, pada hari ini tanggal """"""""""""" #$%&, telah mempersaksikan

    ma'at (

    )ama ( """"""""""""""""""""""""""""""

    Umur ( """ tahun / bulan / hari*

    Jenis kelamin ( aki+laki / Perempuan*

    Peker!aan ( """"""""""""""""""""""""""""""

    gama ( """"""""""""""""""""""""""""""

    -arga negara ( """"""""""""""""""""""""""""""

    lamat ( """"""""""""""""""""""""""""""

    Di Instalasi Pemulasaraan Jenazah / Kedokteran Kehakiman Rumah Sakit Umum

    Daerah Kabupaten ebong*

    .uning gung, tgl """""""""""""" #$%&*+

    Dokter 'ang memeriksa,

    ,r R3#t$) MKe, 5orNIP 1601217 200802 2 007