Nomor

Nomor

: 01/CV-KUM /VIII/2005

Lampiran: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Mengikuti Tender/Pelangan

TA.2005.

Kepada Yth,

Panitia Pelelangan Pengadaan Barang Dan Jasa

Dinas Kesehatan Kab.Kolaka.

Di,-

K o l a k a

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakannya Pelelangan / Seleksi Proyek Pembangunan Rehabilitasi Puskesmas Pomalaa Kec.Pomalaa Kab.Kolaka TA.2005,maka kami dari Pimpinan Perusahaan CV.KARYA USAHA MANDIRI Pst Kolaka mengajukan permohonan kepada Bapak kirannya Perusahaan kami dapat diikut sertakan pada pelelangan tersebut.

Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan :

1. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

2. Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan Barang/Jasa

3. Fakta Integritas.

Demikian Surat permohonan kami atas bantunnya kami ucapkan terima kasih.

Kolaka, 3 Agustus 2005

CV.KARYA USAHA MANDIRI

PUSAT KOLAKA

FADLY AHMAD

Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

PEK.PEMBANGUNAN PONDOK WISATAYang Bertanda Tangan dibawah ini :

N a m a

: DRS.M.AKRING DJOHARJabatan

: Direktur

Bertindak Untuk Dan

Atas Nama

: CV.CAPUT MUNDI Pst.Kolaka

Alamat : Jl. NURI NO.4 Kolaka

Telepon

: (0405) 22472

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek/Unit Kerja Dinas Perikanan dan Kelautan Kab.Kolaka Tahun Anggaran 2006. Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan Pondok Wisata Kec. Samaturu

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kolaka, 14 Juni 2006

CV. CAPUT MUNDI

DRS.M.AKRING DJOHAR

Direktur

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,dalam rangka Pengadaan Proyek Pembangunan Rehabilitasi Puskesmas Pomalaa Kec.Pomalaa Kab.Kolaka TA.2005 pada proyek/Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka , dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak Melakukan Praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses Pengadaan ini,berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan,dan professional dalam arti akan mengalakkan segala kepampuan dan sumber daya sacara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.

4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,sanksi Administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kolaka, 3 Agustus 2005

1. Pengguna Barang / Jasa : Dr.H.MUH.RENVIL AMIRUDDIN,M.Kes (.)

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

1. AMIR SYAH MAHMUD,SKM ()

2. ABD. RAUF ()

3. JONI GERY,SKM,M.Kes ()

4. T AM B I,S.Sos ()

5. RAHIM INDIRA ()

6. A B J U D (...)

7. ABD. KADIR (...)

3.Penyedia Barang / Jasa : CV.KARYA USAHA MANDIRI (..)

FORMOLIR ( 1C)

PEKERJAAN : PEMB. SARANA DAN PRASARANA AIR BERSIH

DESA SANGGONA KEC.ULUIWOI KAB.KOLAKA

TAHUN ANGGARAN 2005

CV. CAPUT MUNDI Pst KOLAKA

2005