7/26/2019 Surat Lampiran Surat Permohonan RPP

1/6

Kop Surat SKPD

Apabila hanya 1 paket pekerjaan

Kepada :

Nomor : ....................... Yth.

Ketua Unit LayananPengadaan

Sifat : Penting (ULP) Kab. TabananLampir

an

: .... (........) Lembar

Perihal : Renana Pela!"anaan

Pengadaan

di #

Tabanan

$alam rang!a pela!"anaan program .................................... dan !egiatan................... pada $P% SKP$ ....... Tahun &'* ma!a diminta !epada ULP

Kabupaten Tabanan untu! mela!"ana!an pengadaan barang+,a"a dengan

rinian "ebagai beri!ut :

Nama Program :

Nama Kegiatan :

Nama Pe!er,aan :

Pagu $ana : Rp...................

-PS : Rp.................... (terma"u! pa,a!#pa,a! )

(Rincian dan dokumen terlampir)

er"ama ini pula !ami "ampai!an i"ian data pa!et yang a!an dilelang!an

be"erta do!umen yang dibutuh!an dalam pro"e" lelang.

Sehubungan dengan hal ter"ebut* agar ULP Kabupaten Tabanan dapat

"egera menyiap!an do!umen pengadaan dan menyiap!an pela!"anaannya

"ebagaimana !etentuan yang berla!u.

$emi!ian di"ampai!an untu! pela!"anaannya* dan ata" perhatiannya

diuap!an terima!a"ih

Tabanan* ....................................&'

PA/KPA/PPK,

(..........................................................)Pang!at + /olongan

N0P. .........................................

Format

7/26/2019 Surat Lampiran Surat Permohonan RPP

2/6

Kop Surat SKPD

Apabila lebih dari 1 paket pekerjaan

Kepada :

Nomor : ....................... Yt

h.

Ketua Unit Layanan

PengadaanSifat : Penting (ULP) Kab. TabananLampir

an

: .... (........) Lembar

Perihal : Renana Pela!"anaan

Pengadaan

di #

Tabanan

$alam rang!a pela!"anaan program .................................... dan !egiatan

................... pada $P% SKP$ .......Tahun &'* ma!a diminta !epada ULP

Kabupaten Tabanan untu! mela!"ana!an pengadaan ...................... dengan

rinian "ebagai beri!ut :

No

Nama

Program/Kegia

tan

Nama

Pekerjaan

Pagu Dana

(Rp)HPS (Rp)

Jeni

Pengada

an

.................. ..........................

....................

..............................

...............

..& .................. ......................

....

....................

.....

....................

.....

...............

..d"t .................. ......................

....

....................

.....

....................

.....

...............

..(Rincian dan dokumen terlampir)

er"ama ini pula !ami "ampai!an i"ian data pa!et yang a!an dilelang!an

be"erta do!umen yang dibutuh!an dalam pro"e" lelang.

Sehubungan dengan hal ter"ebut* agar ULP Kabupaten Tabanan dapat

"egera menyiap!an do!umen pengadaan dan menyiap!an pela!"anaannya

"ebagaimana !etentuan yang berla!u.

$emi!ian di"ampai!an untu! pela!"anaannya* dan ata" perhatiannya

diuap!an terima!a"ih.

Tabanan* ....................................&'

PA/KPA/PPK,

(!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)Pangkat / "olongan

N#P! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.

Format

7/26/2019 Surat Lampiran Surat Permohonan RPP

3/6

$%AN"K& #S#AN DA'A PAK' AN" AKAN D#%%AN"KANS*ARA %K'R&N#K PADA P&KJA $ARAN"

Check Petugas ULP

. N%1% SKP$ : ...................................................................

..................

&. N%1% P%+KP% : ...................................................................

..................

2. N%1% PPK : ...................................................................

..................

No. -P : ...................................................................

..................

. N%1% PR3/R%1 : ...................................................................

..................

4. N%1% K5/0%T%N : .....................................................................................

6. N%1% P5K5R7%%N +SU

K5/0%T%N

: ...................................................................

..................

8. L3K%S0 P5K5R7%%N : ...................................................................

..................

9. K3$5 R5K5N0N/ : ...................................................................

..................

. SU15R $%N% ;) : %P$+%PN+........

'

.

P%/U %N//%R%N : Rp...........................................

.

-PS : Rp...........................................

&

.

7%N/K%

7/26/2019 Surat Lampiran Surat Permohonan RPP

4/6

e. -PS (be"erta hi"torynya) >>

(5?el)

f. $aftar Kuantita" dan -arga >>

(5?el)

g. /ambar (,i!a ada) >>

(P$@)

h. Spe"iA!a"i Te!ni" (be"erta hi"torynya) >>

(P$@)

i.

Ranangan Surat Per,an,ian (Kontra!)

terma"u! Syarat B Syarat umum dan Syarat#

Syarat !hu"u" !ontra!

>>

(

7/26/2019 Surat Lampiran Surat Permohonan RPP

5/6

. P5L%KS%N%%N

2

.

75N0S K3NTR%K ;) : Lump"um +-arga Satuan+/abungan

Lump"um dan -arga Satuan+............

.

T%Y%N/ RUP : Sudah+elum

4

.

$3KU15N Y%N/ -%RUS $0P5NU-0 :

No. Uraian -ard

=opy

Soft =opy

a. Surat Renana Pela!"anaan Pengadaan >b. K % K (Kerang!a %uan Ker,a) >

. $P% # SKP$ >

d. SK PPK >

e. -PS (be"erta hi"torynya) >>

(5?el)

f. R% (Renana %nggaran iaya) >

g. /ambar + R% >>

(P$@)

h. Spe"iA!a"i Te!ni" >>

(P$@)

i.

Ranangan Surat Per,an,ian (Kontra!)

terma"u! Syarat B Syarat umum dan Syarat#

Syarat !hu"u" !ontra!

>>

(

7/26/2019 Surat Lampiran Surat Permohonan RPP

6/6

8. L3K%S0 P5K5R7%%N : .....................................................................

................

9. K3$5 R5K5N0N/ : .....................................................................

................

. SU15R $%N% ;) : %P$+%PN+........

'

.

P%/U %N//%R%N : Rp...........................................

.

-PS : Rp...........................................

&

.

7%N/K% >

(