SURAT KUASA PERWAKILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat :

Disebut pihak I (pertama)

Dengan ini memberi I surat kuasa kepada :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Selanjutnya disebut pihak II (Kedua)

Pihak I (Pertama) dengan ini memberi kuasa kepada pihak II (Kedua) untuk bertindak sebagai wali atas anak pihak I (pertama) untuk mengikuti seleksi penerimaan TNI AD TA2013 di Sub Panda Pontianak yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

No Daf :

Alamat :

Demikian surat kuasa perwalian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan semestinya.

Pihak II Pihak I

Mengetahui Mengetahui

Camat Kepala Desa/Lurah

……………………………………………… ……………………………………………

Mengetahui Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

.………………………………………….. …..…………………………………..