SURAT KUASA MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Alamat : No. KTP : Calon Pemilik Rekening/Pemilik Rekening Mandiri Tabungan Investor (dalam hal pemilik rekening merupakan badan usaha, disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan) selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” dengan ini memberi kuasa kepada PT Victoria Sekuritas Indonesia yang dalam hal ini diwakili oleh : Nama : Yangky Halim Alamat : Graha BIP Lantai 3A, Jl Jend Gatot Subroto Kav. 23 Jakarta Selatan No. KTP : 3172012208700004 Jabatan : Direktur Utama (disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan Efek/broker)

selanjutnya disebut ”Penerima Kuasa”

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. (“Bank Mandiri”) untuk mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut “Rekening”).

2. Mendaftarkan Rekening Mandiri Tabungan Investor yang dibuka tersebut ke Mandiri Cash Management (“MCM”) Penerima Kuasa.

3. Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AKSes KSEI melalui Bank Mandiri. 4. Sehubungan dengan pendaftaran Rekening dalam jaringan MCM-Bank Mandiri dan

Fasilitas AKSes KSEI, maka Penerima Kuasa diberi hak untuk : a. melihat saldo Rekening; b. mengunduh dan menyimpan data transaksi Rekening; c. melakukan pendebetan Rekening sesuai instruksi Pemberi Kuasa dan atau untuk

setiap nilai transaksi yang dilakukan Pemberi Kuasa; 5. Melihat saldo Rekening, mengunduh dan menyimpan data transaksi Rekening. 6. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan Rekening sesuai instruksi Pemberi Kuasa dan

atau untuk tujuan penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa. 7. Meminta pemblokiran Rekening ke Bank berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa. 8. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank (jika pemblokiran dilakukan atas

permintaan Pemberi Kuasa). 9. Meminta penutupan Rekening ke Bank berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatangan dibawah ini dan akan berakhir secara otomatis pada saat Rekening ditutup.

Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari aplikasi pembukaan rekening dana perorangan/Non Perorangan dan oleh karenanya tidak dapat ditarik kembali atau diakhiri oleh sebab apapun, termasuk karena sebab-sebab yang diatur dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 KUHPerdata.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., ......................... Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Meterai Rp 6.000,-

( ) ( Yangky Halim )

CABANG i:q:,,rrr'r

APLIKASI PEMBUKAAN REKENING PRODUK DANA PERORANGAN personal account apening aplication form mandrn

DllSl OLEH BANKFilled by Bank

crF L_t L_t L_t L_l L_l L_lL_l L_.lL_l L_l L_l l.?i,"ii,i#*, [] L l L l Ll ! ! Ll Ll ! Ll Ll L-lLl KODE BU BU (ode

NAMA ALIAS

T- PRIAl) uop

KEWARGANEGARAAN f-.] WNI Ltilzensntp

STATUSKEPENDUDUKAN fI PTNDUDUK fI NONPENDUDUK Residentidl status I Rc\td?at I Non FP\dPnlNPWP rr] rTTl [l-n n n*n I-TlndividualTaxlDNumbd L

TANGGAL #*l;'

JENIS NASABAH T-.l NASABAH BARU Custometstatus l---.l NewCusromers

BERTINDAK UNTUK f_.] DIRI5TNDIRI Accountstatus L----J OwnAccounl

DATA PRIBADI personal data

T--1 SUDAH PERNAH MENJADT NASABAH l--J Eti*inqtupdating

f--l PTHAKYANG DrwAKrLr L--) BenefkiolOwner

NAMA LENGKAP/Full Nome (SESUAI KARTU IDENTITAS)

(As ldentity Card,

TEMPAT & TANGGAL LAHIR Place & Dote of Birth

NAMA GADIS IBU KANDUNG Mother's Moiden Nome

JENIS IDENTITAS UTAMA Main ldentity CordType

NOMOR IDENTITAS lD Card No.

BERLAKU HIN6GA Expiotion Dote

ALAMAT SESUAI ID lD Address

T-'] KARTU PELAJAR/MAHASISWA L) StudentCord T--l KIMS/KITAs/KITAP L-) Temporcrv Restdent Viso/Limited Resident Viso/

Peilho neit Resident V i s o

Pseudonym

JENIS KELAMIN Gender

TEMPAI DIKELUARKAN IDENTITAS lD Cord Place of lssuance

STATUS PERKAWINAN Marital Stotus ]I]MI AH TANGGI]NGAN Dependont

T_-l WANITA 4 lemale

T-'-] WNA, NEGARA Ll Foteignet, (stote) . ..........

T_I MENIKAH T_-l DUDA'ANDA L-) Marted L) Widowlet)

[_l [Aro!]K fl Hruou4 Lathoilh ! T-T LAINNYA L--J athers

-52 n5l

I Postcroduote l) 1raduate

n KTPI I tocora T_-l PASPOR l) Passoort

TT_l [-T_l [T_l fl sEeu 4usH|DUP

, SE]AKTAHUN I )i:::!v::! , KODE POS I Pottotcod,

T_-l I AIANG L--'] sinqle

ORANG -....................... Percan

ALAMATTINGGAL SEKARANG {I5I JIKA BERBEDA DENGAN ]DENTITAS)

Actual Address (completed if different from I D oddress)

SEJAK TAHUN

I siif !y,ol! , KODE POs I eastotcode

AGAMA Relegion

PENDIDIKAN TERAKHIR Education

STATU5 TEMPATTINGGAL House Stotus

ALAMAT KIRIM SURAT Mailing Address

f-.l rsrru f_-] PRorEsrANu J Ptat?\tont fl auonn f-l roucHucu

-53l )pt o r_-] DIPLOMA T-] SI\4A T--.l LA NNYA | | Boccoloueate | ) SeniorHiqh Ll Orfe^ -

Vo.otionol -

\.hool ' T- MILIKSENDIRI f-l SIWA/KONIRAKAN L--) ownHouse L--.] Eent tr--l MILIKKELTJARGA tr--l DINAS/INSTANSI L--J Fomilys L--'] conpony

f-l AIAMATSTSUAI Df-l ALAMATKANTOR lllDAddrcss L)Offrce

- ALAMATTINGGAL

I I Residence

ALAMAT KANTOR/LOKASI USAHA Office Address/Bu si ne ss Address

, KODE POS L?s:tg!9pqs HOBI

Hobby

EMAIL Emoil

TELEPON SELULAR I Mohile/CellPhone l.

TELP. RUMAH I ............... Home Phor" ..............1...

TELEPON KANTOR I FAXOfficePhone ...................1.. . .. . .. . . Fox I PERKIRAAN NILAI TRANSAKSI (OMZET) Rp Estimoted Turnover

/TAHUN /Yeor

KELUARGA DEKAT YANG TIDAK SERUMAH Close Family not Living with you NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

ALAMATTERAKHIR TELEPON SELULAR I I KODE POsI postolcode TELEPON RUMAH

Home Phone I

DATA PEKERJ AAN occupation NAMA PERUSAHAAN/INSTANSI Compony's / Entity's Nome

BIDANG USAHA Notute of Business JABATAN Title

DIVISI/BAGIAN Division/Depottment

TANGGAL MULAI BEKER]A Employment Start Date

SUMBER PENDAPATAN Sources of lncome

JENIS REKENING Account Type

PEKERJAAN SEKARANG Cuffent Occupation

T- WIRASWASiA T_I PENYE-ENGGARANECARA l---l Ente,preneur l---l PubtrcOffcial f.l swnsra f-l BUMN'BUMD L) h \ ote O N aed ENe, ptije L---l srdte t o.o I Got f . Enterph se f_.] PNS/TNIIPOLRI T'-I PELA,AR,MAhASISWA l---l Gov'LlAmy/pohce L---l Student f-l IBU RUMAHTANGGA

f-l LATNNYA l---l other<

T--.1 GAII RP l--J sotary T--.1 LAINNYA l--.] others

/BUtAN /Month

/BULAN /Llonth

STATUS PEKERJAAN Employment Stotus

! *o*0,*,0,*o rro,o, l--l ,oNo,*' c,no voles

T- TETAP l--) g6p1syp4 f-l plnuswlxruI Portrme f] LATNNYA L---) others

T- KoNTRAK L---] 56n7r611 f-l soruonenI Honorory

JENI5 VALUTA

CurrencyType

TABUNGAN Sdvlng Account

f-l MrNornrreauNrcm'l

f-l MnNornr ileuNGAN BrsNrs

l-l MnNornr ilsur.rGAN vALAs

! ron I uso

[-l r,lnfrornr resuNGAN MrrRA usAHA fl MlNornr rneuNGAN KARyAWAN/pELAJAR T-.l LAINNYAL-) Others fl uruHvnu Others

I\4AKSUD DANTUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN BANK Purpose of Relationshipwith Eank

- LAINNYA

L-) othr,,

- MENAB{JNG

- INVESTASI

| | Sovinq L--) tnvestment

FORlilUL]R INI HANYA UNTUK PTMSUKAAN 1 (sATU) NOI\,,loR REKENING DANA DAN/ATAU KARIU KREDII -bb Fom Shal only Apply Fotapeninq asinqleFund Accaunt Nunbet ond/orcreditcard

r---.] PINJAMAN/KREDIT T-- TRANSAKSI USAHA N LAINNYA L-J Loon/Credit l) BusinessTransaction l---l othp^

tr ffi[Y,Hil?']f"' I ua.,onrrrurrnrr I l,lerorRr r srnrrverur T--l MANDIRI I(ARTU KREDIT L) Mon(tni oPttt htd

PILIH JENIS KARTU YANG DIINGINKAN Please select cqrd you ore applyingfor:

lviroctrtinu. 7l viroeoU 7 virositrr, I Hypermanclassic n b1#li. . fl FensshuiCard f srrzc*a | tuwdorkrd l) fuoernort;otd lika kartu Anda disetujui, kartu kredit dan iagihan bulanan pertama Anda akan dikirim ke alamat (pilih salah satu) lfyow etd is apprcved, o crcdit cofu ond your first monthly bill stotementwill be sentto the oddre$ (pickone)

r-] RJMAH T-] KANTOR L__l Hame l) offtce Apakah Anda ingin terima tagihan bulanan berikutnya melalui email (e-Billinq) Do you want to receive the nert nonthly bill stotementvio emoi! (eBilling)

I I Yd, Se\Udr dldmal emdrl yanq tertera I I I roaK L--J Yes,opproprioteefroiloddestlisted L--l ruo Namayang dihendaki di kartu {maksimum 19 huruf) Desied none on the card (naximun 1 9 letters)

I*l veruornrsns f-l ttrruotntcmi \otiika,iTransak\Debet:f_l -Rp.500rb f-l >Rp.ljt T-lLainnya DebtlT,on\attionNote L_) _tDRsaothou'ond L) zlDR ln Ll Orhe,, \otifrkdsiTrdnsdksrKredit: T-l .Rp.500rlr l*l .Rp.ljt f-l.ailnya CrcdilTtonso.ranNote L--l :lDF500lhousond L---] :lDRtn L---) Others f-l rnstLi tes nu ro DtBil IAC|;AN NASABAH (lelepon, lnternet, l isrril, Air, dlr)J Auta debi focilties services (leleDhone, 1n@net, Lleclicjty, Wotet, et()

l. Pembavaran Poymeht

Nomor Pelanggan Customer's Nunbet

Nama Pelanggan Customer\ Name

2. Pembayaran Poynent

Nomor Pelanggan Customer's Numbet

Nama Pelanggan Customer\Nome

T--.l Fasilitas lainnva L) otherfacilities

f-l Bersediamenerimapenawaranprodukdan/ataulayanandariBankMandirimelaluisarana L---l komunikasi pribadi na