SURAT KUASA MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Alamat : No. KTP : Calon Pemilik Rekening/Pemilik Rekening Mandiri Tabungan Investor (dalam hal pemilik rekening merupakan badan usaha, disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan) selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” dengan ini memberi kuasa kepada PT Victoria Sekuritas Indonesia yang dalam hal ini diwakili oleh : Nama : Yangky Halim Alamat : Graha BIP Lantai 3A, Jl Jend Gatot Subroto Kav. 23 Jakarta Selatan No. KTP : 3172012208700004 Jabatan : Direktur Utama (disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan Efek/broker)

selanjutnya disebut ”Penerima Kuasa”

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. (“Bank Mandiri”) untuk mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut “Rekening”).

2. Mendaftarkan Rekening Mandiri Tabungan Investor yang dibuka tersebut ke Mandiri Cash Management (“MCM”) Penerima Kuasa.

3. Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AKSes KSEI melalui Bank Mandiri. 4. Sehubungan dengan pendaftaran Rekening dalam jaringan MCM-Bank Mandiri dan

Fasilitas AKSes KSEI, maka Penerima Kuasa diberi hak untuk : a. melihat saldo Rekening; b. mengunduh dan menyimpan data transaksi Rekening; c. melakukan pendebetan Rekening sesuai instruksi Pemberi Kuasa dan atau untuk

setiap nilai transaksi yang dilakukan Pemberi Kuasa; 5. Melihat saldo Rekening, mengunduh dan menyimpan data transaksi Rekening. 6. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan Rekening sesuai instruksi Pemberi Kuasa dan

atau untuk tujuan penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa. 7. Meminta pemblokiran Rekening ke Bank berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa. 8. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank (jika pemblokiran dilakukan atas

permintaan Pemberi Kuasa). 9. Meminta penutupan Rekening ke Bank berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatangan dibawah ini dan akan berakhir secara otomatis pada saat Rekening ditutup.

Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari aplikasi pembukaan rekening dana perorangan/Non Perorangan dan oleh karenanya tidak dapat ditarik kembali atau diakhiri oleh sebab apapun, termasuk karena sebab-sebab yang diatur dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 KUHPerdata.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., ......................... Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Meterai Rp 6.000,-

( ) ( Yangky Halim )

CABANG i:q:,,rrr'r

APLIKASI PEMBUKAAN REKENING PRODUK DANA PERORANGANpersonal account apening aplication form mandrn

DllSl OLEH BANKFilled by Bank

crF L_t L_t L_t L_l L_l L_lL_l L_.lL_l L_l L_l

l.?i,"ii,i#*, [] L l L l Ll ! ! Ll Ll ! Ll Ll L-lLlKODE BUBU (ode

NAMA ALIAS

T- PRIAl) uop

KEWARGANEGARAAN f-.] WNI

Ltilzensntp

STATUSKEPENDUDUKAN fI PTNDUDUK fI NONPENDUDUK

Residentidl status I Rc\td?at I Non FP\dPnl

NPWP rr] rTTl [l-n n n*n I-TlndividualTaxlDNumbd L

TANGGAL #*l;'

JENIS NASABAH T-.l NASABAH BARU

Custometstatus l---.l NewCusromers

BERTINDAK UNTUK f_.] DIRI5TNDIRI

Accountstatus L----J OwnAccounl

DATA PRIBADI personal data

T--1 SUDAH PERNAH MENJADT NASABAHl--J Eti*inqtupdating

f--l PTHAKYANG DrwAKrLrL--) BenefkiolOwner

NAMA LENGKAP/Full Nome(SESUAI KARTU IDENTITAS)

(As ldentity Card,

TEMPAT & TANGGAL LAHIRPlace & Dote of Birth

NAMA GADIS IBU KANDUNGMother's Moiden Nome

JENIS IDENTITAS UTAMAMain ldentity CordType

NOMOR IDENTITASlD Card No.

BERLAKU HIN6GAExpiotion Dote

ALAMAT SESUAI IDlD Address

T-'] KARTU PELAJAR/MAHASISWAL) StudentCord

T--l KIMS/KITAs/KITAPL-) Temporcrv Restdent Viso/Limited Resident Viso/

Peilho neit Resident V i s o

Pseudonym

JENIS KELAMINGender

TEMPAI DIKELUARKAN IDENTITASlD Cord Place of lssuance

STATUS PERKAWINANMarital Stotus]I]MI AH TANGGI]NGANDependont

T_-l WANITA4 lemale

T-'-] WNA, NEGARALl Foteignet, (stote) . ..........

T_I MENIKAH T_-l DUDA'ANDAL-) Marted L) Widowlet)

[_l [Aro!]K fl Hruou4 Lathoilh !T-T LAINNYAL--J athers

-52 n5l

I Postcroduote l) 1raduate

n KTPI I tocora

T_-l PASPORl) Passoort

TT_l [-T_l [T_l fl sEeu 4usH|DUP

, SE]AKTAHUN

I )i:::!v::!, KODE POS

I Pottotcod,

T_-l I AIANGL--'] sinqle

ORANG-....................... Percan

ALAMATTINGGAL SEKARANG{I5I JIKA BERBEDA DENGAN ]DENTITAS)

Actual Address(completed if different from I Doddress)

SEJAK TAHUN

I siif !y,ol!, KODE POs

I eastotcode

AGAMARelegion

PENDIDIKAN TERAKHIREducation

STATU5 TEMPATTINGGALHouse Stotus

ALAMAT KIRIM SURATMailing Address

f-.l rsrru f_-] PRorEsrANu J Ptat?\tont

fl auonn f-l roucHucu

-53l )pt or_-] DIPLOMA T-] SI\4A T--.l LA NNYA| | Boccoloueate | ) SeniorHiqh Ll Orfe^

- Vo.otionol

- \.hool '

T- MILIKSENDIRI f-l SIWA/KONIRAKANL--) ownHouse L--.] Eent

tr--l MILIKKELTJARGA tr--l DINAS/INSTANSIL--J Fomilys L--'] conpony

f-l AIAMATSTSUAI Df-l ALAMATKANTORlllDAddrcss L)Offrce

- ALAMATTINGGAL

I I Residence

ALAMAT KANTOR/LOKASI USAHAOffice Address/Bu si ne ss Address

, KODE POS

L?s:tg!9pqs HOBIHobby

EMAILEmoil

TELEPON SELULAR I

Mohile/CellPhone l.

TELP. RUMAH I

............... Home Phor" ..............1...

TELEPON KANTOR I FAX

OfficePhone ...................1.. . .. . .. . . Fox I

PERKIRAAN NILAI TRANSAKSI (OMZET) RpEstimoted Turnover

/TAHUN/Yeor

KELUARGA DEKAT YANG TIDAK SERUMAH Close Family not Living with youNAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

ALAMATTERAKHIR TELEPON SELULAR I

I KODE POsI postolcode TELEPON RUMAH

Home Phone I

DATA PEKERJ AAN occupationNAMA PERUSAHAAN/INSTANSICompony's / Entity's Nome

BIDANG USAHANotute of Business

JABATANTitle

DIVISI/BAGIANDivision/Depottment

TANGGAL MULAI BEKER]A

Employment Start Date

SUMBER PENDAPATANSources of lncome

JENIS REKENINGAccount Type

PEKERJAAN SEKARANGCuffent Occupation

T- WIRASWASiA T_I PENYE-ENGGARANECARAl---l Ente,preneur l---l PubtrcOffcial

f.l swnsra f-l BUMN'BUMDL) h \ ote O N aed ENe, ptije L---l srdte t o.o I Got f . Enterph se

f_.] PNS/TNIIPOLRI T'-I PELA,AR,MAhASISWAl---l Gov'LlAmy/pohce L---l Student

f-l IBU RUMAHTANGGA

f-l LATNNYAl---l other<

T--.1 GAII RP

l--J sotary

T--.1 LAINNYAl--.] others

/BUtAN/Month

/BULAN/Llonth

STATUS PEKERJAANEmployment Stotus

! *o*0,*,0,*o rro,o,

l--l ,oNo,*' c,no voles

T- TETAPl--) g6p1syp4

f-l plnuswlxruI Portrmef] LATNNYAL---) others

T- KoNTRAKL---] 56n7r611

f-l soruonenI Honorory

JENI5 VALUTA

CurrencyType

TABUNGAN Sdvlng Account

f-l MrNornrreauNrcm'l

f-l MnNornr ileuNGAN BrsNrs

l-l MnNornr ilsur.rGAN vALAs

! ron I uso

[-l r,lnfrornr resuNGAN MrrRA usAHA

fl MlNornr rneuNGAN KARyAWAN/pELAJAR

T-.l LAINNYA

L-) Others

fl uruHvnu Others

I\4AKSUD DANTUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN BANKPurpose of Relationshipwith Eank

- LAINNYA

L-) othr,,

- MENAB{JNG

- INVESTASI

| | Sovinq L--) tnvestment

FORlilUL]R INI HANYA UNTUK PTMSUKAAN 1 (sATU) NOI\,,loR REKENING DANA DAN/ATAU KARIU KREDII-bb Fom Shal only Apply Fotapeninq asinqleFund Accaunt Nunbet ond/orcreditcard

r---.] PINJAMAN/KREDIT T-- TRANSAKSI USAHA N LAINNYAL-J Loon/Credit l) BusinessTransaction l---l othp^

tr ffi[Y,Hil?']f"' I ua.,onrrrurrnrr I l,lerorRr r srnrrverur

T--l MANDIRI I(ARTU KREDITL) Mon(tni oPttt htd

PILIH JENIS KARTU YANG DIINGINKANPlease select cqrd you ore applyingfor:

lviroctrtinu. 7l viroeoU 7 virositrr, I Hypermanclassic n b1#li. .

fl FensshuiCard f srrzc*a | tuwdorkrd l) fuoernort;otd

lika kartu Anda disetujui, kartu kredit dan iagihan bulanan pertama Anda akan dikirim ke alamat (pilih salah satu)lfyow etd is apprcved, o crcdit cofu ond your first monthly bill stotementwill be sentto the oddre$ (pickone)

r-] RJMAH T-] KANTORL__l Hame l) offtce

Apakah Anda ingin terima tagihan bulanan berikutnya melalui email (e-Billinq)Do you want to receive the nert nonthly bill stotementvio emoi! (eBilling)

I I Yd, Se\Udr dldmal emdrl yanq tertera I I I roaK

L--J Yes,opproprioteefroiloddestlisted L--l ruo

Namayang dihendaki di kartu {maksimum 19 huruf)Desied none on the card (naximun 1 9 letters)

I*l veruornrsns f-l ttrruotntcmi

\otiika,iTransak\Debet:f_l -Rp.500rb f-l >Rp.ljt T-lLainnyaDebtlT,on\attionNote L_) _tDRsaothou'ond L) zlDR ln Ll Orhe,,

\otifrkdsiTrdnsdksrKredit: T-l .Rp.500rlr l*l .Rp.ljt f-l.ailnyaCrcdilTtonso.ranNote L--l :lDF500lhousond L---] :lDRtn L---) Others

f-l rnstLi tes nu ro DtBil IAC|;AN NASABAH (lelepon, lnternet, l isrril, Air, dlr)J Auta debi focilties services (leleDhone, 1n@net, Lleclicjty, Wotet, et()

l. PembavaranPoymeht

Nomor PelangganCustomer's Nunbet

Nama PelangganCustomer\ Name

2. PembayaranPoynent

Nomor PelangganCustomer's Numbet

Nama PelangganCustomer\Nome

T--.l Fasilitas lainnvaL) otherfacilities

f-l Bersediamenerimapenawaranprodukdan/ataulayanandariBankMandirimelaluisaranaL---l komunikasi pribadi nasabah:

(AEee to receive prcmotianll Bonk lvlondiri\ ptoducts and/or setvices thtough ny pesonal communicotion lines.)

rrll||||ll

l||l||||l

Kartu kredit bank lain yang Anda milikiCrcdit cad from onother bank, lf ony

TT-fr-t [T*l-l-t [Tfit fl]-TtSejak buian/tahunSince Month/'{eot

lTl ,ll-f-Tl

kebutuhan yang akan datang future needs-'l TABUNGAN BISNISl) BusnessSavnq

T- TABI]NGAN RENCANA4 lrturP\ovtno

f_l DEPO5TTo| | lPrm ])cno\tf

T---.l KARTU KREDITJ LredtLard

f-l KREDITTANPAAGUNANl---] UnsecuedLoan

f-l KREDITSERBAGUNA MIKRoI I MultiPuoasesMioaOedtt

KREDIT PEMILIKAN RUMAHHousingLoan

KREDIT PEMILIKAN MOBILCqrLoon

KREDIT MULTIGUNAMulti Putposes Loon

KREDIT USAHAWorking CopitolLoon

EDC

INTERNET BI5NI5B0si ness lnternet

REKSADANAMutuol Fund

BANCASSURANCE

LAINNYAOthets ... ........ .

SURAT BERHARGASecurities

DANA PENSIUNPension Fund

Ttr

Ttrtr

trtrtr

Tfltr

DENGAN INI SAYA/KAMJ I\,lENYATAKAN BAHWAI herewithMe Cettify that:

1, DATAYANGADA PADAFORMULIR INI ADALAH BENARDato declated i n this qpplicatian farm ore accurate

2. PTBANKMANDIRI(PERSERO)TBK,BERHAKMELAKUKANPEillERIKSAANTERHADAPKEBENARANDATAYANGSAYA / KAI\4I BERIKANPT Bonk Llondii (Percera) Tbk. sholl reserve the ilghts to perfotm exominotion on occurocy afdato declared by me/us

3. PT, BANK i\,1ANDIRI (PERSERO) TBK. TELAH ME]!1BER KAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAIKARAKTERISTIK PRODUK YAN6 AKAN SAYA/KAMI GUNAKAN DAN sAYA/KAMI TELAH MEMBACA, MENGERTI,DAN I\,1EMAHAI\,1I SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAAN PRODUK DIMAKSUD TERMASUK MANFAAI RISIKO,DAN BIAYA-BIAYA YANG MELEKAT PADA PRODL]K DIMAKSUD.PT BonkMandii (Persero) Tbkhas provided an adequote descriptian an the choracteistis of the ptoducts used by me/us

and l/we have read, understood and conprehended all consequencesofus7geofthe rclevont prcducts inclusive benefits,

tisks ond costs otttibuted to the rclevant prcducts.

4, DENGANIN SAYA/KAMISETUJUDANMEMBER]KANKUASAKEPADABANKYANGTIDAKDAPATDIBATALKANSECARA SEPIHAK OLEH SAYA/KAMI UNTUK MENDEBET REKENING SAYA/KAI\,,II DALAM RANGKAPEMBAYARAN PEMBAYARAN TERSEBUT DI ATAS,lwe hereby ogree ond confet a uniloterclly iffevocoble power of attorney ta Bonk to debit my/aur occount fot ofarenentianedpoyments purposes

5. BAHWA BERKAITAN DENGAN PEMENUHAN NPWP UNTUK PEIMBUKAAN REKENING, SAAT INI SAYA,l, concerningfox lD Number requiredfor openingthe account, cuffently,

fl erluMNaa,nruxr Npwp fl BERDAsARKANeERATURANTTDAKDtwAIBKANMEMTLtKT Npwp

- Passess na To\ lD Nunbq

- Hove nat nondototily be required to passess Tox ld No.

DAN BERKOMITI!'IEN AKAN SEGERA MENYAI\4PAIKAN KEPADA BANK SETELAH MEMILIKI NPWE(TIDAK BERLAKU BAGI NASABAH YANC IELAH MENYERAHKAN DOKUMEN NPWP)

And I undertake to deliver a copy ofTox lD No. ta Bonk promptly upon procurement of it.(natapplicabletoCustomer who has delivered o copy afToxlD No.)

DIISI OLEH BANKFilledby Bank

CUSTOMER SERVICE

,;;;;,;;;;;5gnature

I\iIENYETUJUI DAN TUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA PT BANK MANDIRi PERSERO)

IBK. TERMASUKTETAPI TIDAKTERBATAS PADA SYARAT.SYARAI UMUM PEMBUKAAN REKENING DAN:Agrce ond subjectta conditions ondterms opplicoble ot PT. BANK lilANDlRl (PERSEROA)IBK, including butnatlimited tatheG e n e rc I Cond itio n s f ot Accou nt Ope ni n g on d,

---.l KETEN.UAN DAN SYACATKHUSUS CEKENINGIBUNGAN \,14\DIRIl) Spetial Lerns otd candiian a[ l\/londili Sailng AL@!nI

- KITINTUAN DAN SYARAT KHUSUS RIKtNIN6 6 RO MANDIRI

L ] Soeciol tet ns and canditian al lltanditi Cut tent AKaunr

f-l (ETENTUAN DAN SYARAT KHU5U5 MA\DIRI \AR-U KREDIT

L) Spe(ial tetm\ ond.andnen af Mandii Crcdn Cotd

YANG I\4ERUPAKAN BAG]AN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANGTIDAKTERPISAHKAN DARI APLIKAsI REKENING IN].Which constitutean integral and inseparable partofthis applcation fom.

SAYA/KAMI TELAH TERI]\1Al/We hove Received

- TOKEN NOMOR SERI

I I TokpnSpriniNumbcr

- KARTU MANDIRI OES IN]STANTNTO\/OR

l ) hstunt Mondnt DebitCodNa.

r---.] BL]KU TABI]NGAN NOMOR SERII I \ptiolNunnororl,avtnoBoaA\ ........

TANGGALDote

NAMA i,ENGKAC

MateraiRp.6AA0(khutus gro dan/dtau Autadebel)

,

landa lanqanSignature

(TandaTangan di atas ber aku juga sebagai contoh tanda tangan Nasabah)(Signature abave applies alsa as a specinen)

Dengan menandatangani formulir ini Saya:l, By signing thisform:

'1. Memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dari pemberian data pribadi saya (Nama, Tanggal Lahir, No. Telp, No. HP, Email, Alamat) danmemberikan data pribadi saya kepada perusahaan anak Bank dan perusahaan yang bekerjasama dengan Bank.

2. DapatdihubungiolehperusahaananakBankdanatauperusahaanyangbekerjasamadenganBanksecaralangsungmaupunmelaluisaranakomunikasi lainnya (surat, telepon fixed line/HP, text message (SMS), email, dan media sosial) sehingga informasi penawaran produk dan/ataulayanan, serta proqram menarik dapat saya manfaatkan.

to enoble me to take benefits fram infatmation on offerings af products and/or services, as well as other interesting commerciol programs promotion.

BANK I\4ANDIRI MEMPUNYAI HAK UNTUK I\4ENERIMA ATAU MENOLAK PERN4OHONAN ANDATANPA MENYEBUTKAN ALASAN-ALAsANNYA.Bonk Mandiri, sholl be at liberty at its sole discretion to opprove or to refuse your application without ony reasons

TERIMA KASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA PADA BANK I\4ANDIRI.Thankyou for your trust to bonk with Bonk lr.\andiri.

FORI\,4UL]R INI HANYA UNTUK PE[,1BUKAAN ] (sAIU) NON,IOR REKENING DANA DAN/ATAU KARTU KREDITThh Fam Shall Anly Apply FatOpening aSingle fund Account Nunberantl/arCredit Catu

Setuju/Tidak Setuju(Agree' Disagree)

TANDATANGAN NASABAHCustomer'sSignature

SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING (SUPR)general conditions for occount opening (gcao)

Pasal l: DefinisiDalam SLIPR ini yang dimaksud dengan:1.1. "Badan" adalah badan usaha, baik badan hukum maupun bukan badan hukum yanq memenuhi

syarat sebagai Pemilik Rekening.l.2. "Bank"adaahPT.BankMandiri(Persero)Tbk,yanqberkedudukandanberkantorpusatdiJakarta.l.3. "PemilikRekening"adalahPemilikRekeningpadaBank,baikPeroranganmaupunBadan.l.4. "Perorangan"adalahperoranganyangmemenuhisyaratsebagaiPemilikRekening.

Pasal 2; Ketentuan Umum2.1. Selain SUPR ini Bank berhak mengatur secara khusus syarat dan ketentuan untuk masing-masing

rekening p.oduk sebagar berikut:a. Tabu nga n

b. Depositoc. Girod. Pinjaman dane. Rekening produk lainnya yang disediakan oleh Bank.

2.2. Apabila terdapat perbedaan pengaturan antara SUPR dengan syarat dan ketentuan produksebagaimana dimaksud pada butir 2.1, maka ketentuan yang berlaku adalah syarat danketentuan produknya.

2.3. Dalam hal terdapat perbedaan antara data yang dimiliki oleh Pemilik Rekening dengan datayang tercatat pada Bank, maka yang berlaku adalah data yang tercatat pada Bank, kecuali dapatdibuktikan sebaliknya.

2.4. Pemberitahuan dari Bank kepada Pemilik Rekening dilakukan menurut cara sesuai ketentuan yangberlaku di Bank.

2.5. Transaksi dan atau instruksi yang dilakukan sesuai permintaan Pemilik Rekening yang diberikankepada Bank sepenuhnya menjadi tanggung iawab Pemilik Rekening termasuk transaksi dan atauinstruksi yang dilakukan oleh kuasa.

2.6. Apabila terdapat kekeliruan teknis dalam pelaksanaan instruksi Pemilik Rekening dan atau kekeliruanpencatatan transaksi di rekening, maka Bank dapat melakukan pemblokiran sementara dan koreksisebagaimana mestinya.

2.7. Bank berhak untuk tidak melaksanakan transaksi dan atau instruksi pemilik rekening yang tidakdilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank.

Pasal 3: Kewenangan Bertransaksi3.1 Dalam hal rekening dibuka sebagai rekening gabungan (-/oirtAccount) dengan kondisi ,,OR,,maka

:

3.1.1. Tindakan yang dilakukan oleh salah satu pillak dari Pemilik Rekening secara hukummengikat pihak lainnya.

3.1.2. Setiap penarikan dapat ditandatangani oleh salah satu pihak pemilik Rekening.3.1.3. Perselisihan antara para pihak Pemilik rekening merupakan tanggung jawab sepenuhnya

dari para pihak yang bersangkutan. Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank darisegala tuntutan dan/atau ganti rugi dalam bentuk apapun yang timbul sebagai akibatperselisihan tersebut.

3.2 Dalam hal rekening dibuka sebagai rekening gabungan UolntAccount) dengan kondisi ?ND,,maka:3.2.1. Tindakan terhadap Rekening harus dilakukan oleh Pemilik Rekening secara bersama-sama.3.2.2. Setiap penarikan harus ditandatangani bersama-sama oleh semua pihak dari Pemilik Rekening.3.2.3. Perselisihan antara para pihak Pemilik rekening merupakan tanggung jawab sepenuhnya

dari para pihak yang bersangkutan. Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank darisegala tuntutan dan/atau ganti rugi dalam bentuk apapun yang timbul sebagai akibatperselisihan tersebut.

3.3 Apabila Pemilik Rekening memiliki lebih dari satu rekening, baik pada satu cabang Bank ataulebih, maka rekening-rekening tersebut dianggap sebagai satu kesatuan apabila hal tersebut telahdiperjanjikan sebelumnya.

Pasal 4: Penyetoran4.1 Penyetoran dapat dilakukan di seluruh cabang Bank dengan tata cara sesuai ketentuan yang berlaku

di Bank-4.2 Penyetoran akan berlaku efektifsetelah dananya diterima oleh Bank.4.3 Apabila setoran diterima dalam jenis valuta yang berbeda dengan valuta yang terdapat dalam

rekening, maka pengkreditan dilakukan setelah dikonversi terlebih dahulu sesuai dengan kurs yangberlaku di Bank

4.4 Setoran dalam uang kertas asing akan diberlakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank.

Pasal 5:Transfer, Pembayaran dan Penarikan5.1 Permintaan transfer dan/atau pembayaran atas beban rekening dalam valuta yang berbeda,

dikenakan kurs sesuai yang berlaku pada Bank.5.2 Bank berhak menolak penarikan dana oleh Pemilik Rekening apabila saldo rekening tidak mencukupi

dan atau karena alasan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank.

Pasal 6; lnstruksi Pemilik Rekening6.1 lnstruksi Pemilik Rekening, termasuk tetapi tidak terbatas pada penyetoran, penarikan atau transfer

harus dilakukan secara tertulis, instruksi yang dilakukan melalui sarana e-Banking mengacu padaketentuan yang berlaku di Bank.

6.2 lnstruksi yang terekam atau yang dihasilkan oleh sarana elektronik yang digunakan oleh Bankmerupakan bukti yang sah dan mengikat Pemilik Rekening dan Bank.

6.3 ldentifikasi Pemilik Rekening dapat dilakukan melalui tanda tangan basah atau tanda tangan elektronik,termasuk tetapi tidak terbatas pada "Signdture Veificotion System (SVS)" atau "Personal ldentificationNumber (PlN)" pada sistem transaksi yang digunakan pada Bank.

Pasal 7: Rekening Pasif7.1 Rekening Pasifadalah rekening yang dalam waktu 6(enam) bulan berturut-turut tidak terdapat

transaksi penyetoran maupun penarikan di luar sistem.7.2 Terhadap Rekening Pasiftersebut berlaku ketentuan sebagai berikutl

7,2.1 Dapat menerima penyetoran/pengkreditan, tetapi tidak dapat dilakukan penarikan/pendebetan, kecuali untuk biaya-biaya terkait dengan pengelolaan rekening tersebut.

7,2.2 Rekening Pasifyang bersaldo di bawah saldo minimal dikarenakan biaya sesuai ketentuanyang berlaku.

7 .2.3 Peruba han status pasif menjadi aktif dapat d i la kukan:7.2.3.1 Melalu i e-channel atau Caba ng, untu k Reken i ng Tabu ngan.7.2.3-2 Melalui Cabang Pengelola atau sarana yanq ditetapkan oleh Bank, untuk

Rekening Giro.

Pasal 8: Kewajiban Pemilik Rekening8.1 Pemilik Rekening berkewajiban untuk menyerahkan contoh tanda tangan, baik atas nama sendiri

atau kuasanya (apabila ada), disertai dengan penjelasan mengenai lingkup wewenangnya masinq-masing.

8.2 Dalam hal terjadi perubahan data Pemilik Rekening, termasuk tetapi tidak terbatas pada perubahanalamat, tanda tangan, pihak yang berwenang mewakili Pemilik Rekening berikut cakupanwewenangnya, susunan pengurus dan status Badan serta perubahan Anggaran Dasar, wajibdiberitahukan secara tertulis kepada Bank pada kesempatan pertama dengan disertai dokumenpendukung yang sah.

Perubahan tersebut berlaku efektif sejak diterimanya pemberitahuan oleh Bank. Setiap kerugianyang diakibatkan karena kelalaian dan/atau keterlambatan pemberitahuan tersebut diatas menjaditanggung jawab Pemilik Rekeninq sepenuhnya.

mandlnPasal 9: Pemberian lnformasi Oleh BankDengan tetap memperhatikan ketentuan yang berlaku, atas perintah pejabat/instansi yang berwenang,Bank berhak memberikan informasi mengenai data Pemilik Rekening maupun data rekeningnya.

Pasal 10: Bunga dan Biaya1 0.1 Atas bunga simpanan yang diterima Pemilik Rekening akan dikenakan pajak atau pungutan lain

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.10.2 Apabila saldo rekening dibawah saldo minimum, maka akan dikenakan biaya administrasi sesuai

dengan tarifyang berlaku pada Bank.

Pasal l1: Kuasa

1'1.1 PemilikRekeningdenganinimemberikankuasakepadaBankuntukmembebanirekeningdenganbea materai dan biaya pengelolaan rekening dan atau kewajiban terhutang Iainnya, termasuk yangditagih oleh Bank-Bank koresponden dan pihak ke tiga lainnya dalam kaitan dengan transaksi yangdilakukan oleh Bank untuk kepentingan Pemilik Rekening, serta segala yang biaya yang dikeluarkanoleh Bank untuk mendapatkan kembali dana-dana yang merupakan piutang Bank, dalam kaitannyadengan rekening maupun dalam kaitan bisnis lainnya antara Pemilik Rekening dengan Bank.

11.2 Kuasa kuasa tersebut tidak dapat diakhiri oleh sebab apapun termasuk oleh sebab-sebabsebagaimana diatur dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHP Perdata sampai dengan hubunganhukum antara Bank dan Pemilik Rekening berakhiI

Pasal 12: Laporan TransaksiBank dapat mengirimkan laporan rekening kepada Pemilik Rekening menurut cara dan ketentuan yangberlaku di Bank.

Pasal I3; Pemilik Rekening Meninggal Dunia'13.1 DenganmeninggalnyaPemilikRekening(perorangan),makademihukumhubunganhukumberalih

kepada ahli waris Pemilik Rekening dan oleh karenanya saldo rekening akan dibayarkan/diserahkankepada ahli waris yang sah sesuai ketentuan yang berlaku di Bank.

13.2 Dalamrangkamemastikanahliwarisyangsahsebagaimanatersebutdiatas,Bankberhakmelakukanpemblokiran rekening sampai diperoleh kepastian mengenai hal tersebut.

'13.3 Dengan penyerahan kekayaan Pemilik Rekening yang meninggal dunia kepada ahli waris ataukuasanya yang sah, maka Bank dibebaskan sepenuhnya dari semua tanggung jawab, tuntutan danganti rugi yang timbul dikemudian hari.

pasal 14: Pemblokiran dan Penutupan Rekening14.1 Dalam hal terdapat indikasi tindak pidana terkait dengan rekening dan/atau indikasi perselisihan

mengenai kepemilikan rekening atau kepengurusan dari Pemilik Rekening dan/atau indikasikejadian yang menurut penilaian Bank berpotensi merugikan Pemilik Rekening, maka untukkepentingan Pemilik Rekening, Bank atas pertimbangan sendiri berhak melakukan pemblokiranrekening.

14.2 Pencabutan atas pemblokiran sebagaimana dimaksud pada pasal 14.1 dilakukan atas perintahinstansi yang berwenang dan/atau bukti telah dise esaikannya perselisihan terkait dengankepemilikan rekening atau kepengurusan dari Pemilik Rekening.

14.3 Bank berdasarkan kepentingannya sendiri berhak menutup rekening:14.3.1 lika disalahgunakan, termasuk tapi tidak terbatas untuk menampung dan atau untuk

melakukan kejahatan atau untuk kegiatan kegiatan yang dapat merugikan masyarakat ataupihak manapun dan atau Bank.

1 4.3.2 Berdasarkan alasan dan pertimbangan lain yang semata-mata ditetapkan oleh Bank.14.4 Saldo yang ada pada rekening yang ditutup akan diserahkan kepada Pemilik Rekening atau kepada

pihak lain yang berhak menurut ketentuao yang berlaku setelah diperhitungkan dengan biaya ataukewajiban lain yang menladi beban Pemilik Rekening.

14.5 Apabila setelah diperhitungkan kewajiban kewa.jiban sebagaimana dimaksud pada butir 14.4ternyata saldo dalam rekening tidak mencukupi, maka kekurangannya akan menjadi kewajibanPemilik Rekening dan oleh karenanya wajib dilunasi atas tagihan pertama Bank.

14.6 Jika Bank melaksanakan tindakan-tindakan sehubunqan denqan ketentuan Pasal 14.5, PemilikRekening dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum dalam bentuk apapun danganti kerugian dalam jumlah berapapun.

Pasal 1 5: Pembebasan Tanggung Jawab15.1 Sehubungan dengan penatausahaan Rekening oleh Bank, Pemilik Rekening dengan ini menyatakan

membebaskan Bank dari segala kerugian dan atau pertanggung jawaban dan atau gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga yang terjadi sebagai akibat dari segala hal, antara lain pelaksanaanperaturan yang berlaku, terhalangnya komunikasi, pemogokan, keonaran, keadaan darurat, sertasemua kejadian yang berada di luar kekuasaan Bank.

1 5.2 Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank dari setiap tuntutan terhadap Bank dan PemilikRekening setuju membayar ganti rugi kepada Bank atas setiap kerugian atau biaya yang timbulbagi Bank, yang disebabkan oleh penagihan yang dilakukan oleh Bank untuk kepentingan PemilikRekening.

15.3 DalamsituasiapapunBanktidakbertanggungjawabkepadaPemilikRekeningataspenurunannilaidana pada rekening yang disebabkan oleh:1 5.3.1 Pembebanan atau pemotongan atau pajak-pajak yang dikarenakan berdasarkan ketentuan

yang berlaku.1 5.3.2 Naik turunnya nilai tukar mata uang asing dan kerugian yang diakibatkan oleh turunnnya

mata uang asing dari warkat yang masih dalam proses inkaso maupun transfeI

Pasal I6: Perubahan dan Penge(ualian Berlakunya Ketentuan SUPR16.1 Bank berhak melakukan perubahan terhadap ketentuan SUPR. Perubahan tersebut akan mengikat

Pemilik Rekening cukup dengan pemberitahuan yang dilakukan menurut cara yang berlaku di Bank.'16.2 Pengecualian atas berlakunya ketentuan dalam SUPR ini hanya dapat dilakukan berdasarkan

persetujuan tertulis dari 8ank.

Pasal 1 7! Hukum Yang Berlaku dan Domisili1 7.1 SUPR ini tunduk pada hukum Negara Republik lndonesia.17.2 MengenaiSUPRinidansegalaakibathukumnya,BankdanPemrlikRekeningsepakatuntukmemilih

tempat kedudukan yang umum dan tetap pada Kantor Pengadilan Negeri yang wewenangnyameliputi kantor Bank.

17.3 JikaPemilikRekeningmempunyaibeberaparekeningpadasatuataubeberapacabangBank,makadapat dipilih domi5ili yang meliputi salah satu cabang pengelola rekening tersebut.

Pasal l8: Bahasa18.'l SUPR ini dibuat dalam dua bahasa, Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris.18.2 Apabila terdapat perbedaan penafsiran maka yang berlaku adalah ketentuan dalam Baha5a

lndonesia.

Demikian SUPR ini telah dibaca atau dibacakan oleh Petugas Bank dan telah dipahami oleh PemilikRekeninq.

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRITABUNGANterms and conditions

PT BANK MANDIRI (PERSERO)TbK"Dengan ini, sayalkami selaku Penabung menyatakan tunduk dan menaati semua ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk yang selanjutnya

disebut Bank, termasuk namun tidak terbatas pada Syarat-syarat Umum Pemegang Rekening Bank dan syarat-syarat lain sebagai berikut:

4.

5.

Pemilik Rekening Tabungan dapat atas nama Perorangan atau Badan

Penyetoran:a. Setoran pertama dan selanjutnya minimal sebesar saldo yang ditetapkan Bank.b. Penyetoran dapat dilakukan dengan atau tanpa disertai Buku Tabungan.

Penarikan dl Konter Bank:a. PenabungdapatmelakukantransaksipenarikandiCabangTempatPembukaanRekening

maupun cabanq di luar tempat pembuLaan rekening.b. Penarikan dengan Surat Kuasa hanya dapat dilal.ukan di Cabang Tempat Pembukaan

Rekeninq.c. Ketentuan penarikan dengan Surat Kuasa:

1 ) Rekenino atas nama Peroranoan:a) Suratluasa tanpa hak subititusi.br Hanva diperbolbhkan I kali transaksi dalam sehari.c) Meriyerahkan Buku Tabungan dan asli Kartu ldentitas Penerima dan Pemberi

Kuasa.d) Batas penarikan sesuai dengan ketentuan Bank.

2) Rekeninq atas nama Badan:a) Penabunq memperoleh kuasa tertulis dari pemilik Rekening pada saat pembukaan

rekeninq.b) Penarikin denqan Kuasa Substitusi dapat dilakukan oleh Penerima Kuasa atas

dasar kuasa tettulis dari penabung sepdnjang dalam Kuasa yanq digunakandalam pembukaan rekeninq tersebut butir a) mengandung hdk substitusi.

cr Frekuensi oenarikan Der hari tidak dibatasi.d) Menyerahkan Buku iabungan dan asli Kartu ldentitas Penerima dan Pemberi

Kuasa-e) Batas oenarikan sesuai denoan ketentudn Bank.

d. Batas penaiikan tunai dan non tlnai sesudi keten[uan yang ditetapkan oleh Bank.

e. Penarikan di konter wajib dilengkapi dengan Kartu mandiri debit.

Penarikan melalui e-channel sesuai Ketentuan yang ditetapkan Bank.

Perhitunqan Bungaa. Tinqkit bunqiTabungan ditentukan oleh Bank dan apabila terdapat perubahan akan

dib"eritahukin kepada- Penabung dalam bentuk dan iara yang ditetapkan oleh Bank.

b. Bunqa dihitung berdasarkan saldo harian, diperhitungkan pada setiap akhir bulan danakan ditambahkan ke rekening Penabung pada akhir bulan yang sama atau sesuaiketentuan Bank.

c. TerhadapbungaTabungandikenakanPajakPenghasilan(PPh),sesuaidengan PeraturanYang Berlaku.

lenic.jenis biaya Bank yang terkait dengan Tabungan:a. Biaya administrasi dibebankan setiap bulan.b Penutuoan rekenino-c. Biaya pbnqqantian Buku labungan karena hilangd. Bidva Dencoantian BukuTallunoan karena rusake. Bia(ra admiriistrasi transaksi di ATM &jarinqan elektronik lain.f. Biaya penggantian Kartu mandiri debit karena hilang/1g53ko. Biava oenooantian PIN baru6. aia(,a iam'iiistrasi labunqan Pasifi. Biava karena saldo drbawah saldo minimumj. Biaya materai sesuai kelentuan yanq berlaku.k. Biava-biava lain vanq berlaku di Bdnk.

Biaya ter(ebut dibeSankan ke rekening Penabung pada saat kejadian atau pada akhirbulan yarq besarnya sesuai ketentuan Bank.

7. Penggantian BukuTabungana. Karena rusak/habis halaman

1 ) Dapat dilakukan di Cabang Tempat Pembukaan rekening atau di cabang di luarr-.moat oembukaan rekenino

2l Pelgqd'ntian di Cabang T-empar Pembukaan Rekening dilakukan denganre^ye'arLan Buku Tabungan dan Kartu ldentitas.

31 Pen{qa^tian di cabang di'1uar tempat pembukaan rekening wajib menyerahkanBuniiaburqan. Kartu mandiri debit dan Kartu ldentitds.

4) Penqqantian karena habis halaman di cabang di luartempat pembukaan rekening' dike-#kan bLava.5) Penggantran 6uku T-abungan mandiri bisnis hanya dapat dilakukan di Cabang

tem-pat o.nou<aan Rekening.b. Karena Hilano

'11 rlanya dapot d alular di CabangTempat Pembukaan rekening2) Men\ero^l^d- SLraT Keteranqan Kehilanqan dari Kepolisian3) Dapar d gdlr' oergan Noiror Rekening lama maupun Nomor Rekening baru

ses-d plhanPerabunq4) Aodb a oee i\ Re\erlnq (badan) tetap akan menqqunakan nomor lamanya,

Cabanq ,,o b relakukai verifikasi dtas Pemilik R?lening khususnya dalimpenggrnaan Kuasa.

8- Pemblokiran da" P:rutuoana. Pemblokirar ':<:ning mandiri tabungan dapat dilakukan di semua cabano atas

permintaan1l Pemilll ri^.',- r atau2r De-abol -....c-: ta. g oerwendng, atdu3) PerlLmhanJ:- !:1[

b. Penutupan re-<er rq nandiri tabungan hanya dapat dilakukan di Cabang TempatPembukaan Ba(a. .! jtas permintaan:1) Pemi ik re<:' -: ::au2) Pejaoa: t':'t : .:'. o.'wenang.atau3l Pertimba"r:- !:-.

g. fasilitas laina. Atasperrir::j- -.- - re'ening. labungdndapatdimanfaatkanuntukpembdyaran

taqiha- '.i - :: 1': --- -ol 5 dan fasilitas lain yanq tersedua oleh Bank.

berlogo A'\"' i- ) - :1. .-ogo laintercantum pada Kariu.c. DapaI mela. -":- -. :- .,. . d, nerrhant yang berlogo mandiri debit aLau Jaringan

Kartu vano o:.:' : :^ -, oi-oan Bdnk.d. Dibe'i(anlas ::,-,-: *inandiri internet,mandiri e-statement,danmandiri call.

1) mandir s-: - i-.i::pat diqunakan dengan menggunakan operator selularlndonesr;,:-:'- :' :..e iasamadenqan Bank.

2) mandiri ca' -:--.,: ::::: d !unakan bag-i Penabung Dalam Negeri sesuai ketentuanBan k.

e. Fasilitassvree: :' '. :a:'.aaDbotch.

Ketentuan dan S,va'a: 'Otoritas Jasa Keua' _:. -

-; rekening mandiri tabungan ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan

mandtrr

1. Sebagai bukti kepemilikan, Bank menerbitkan Buku Tabungan dan Kartu mandiri debit.

2. SetiaprekeningmandiritabunganatasnamaPeroranganatauBadanhanyadiberikanl(satu) Kartu mandiri debit.

3. Rekening Tabungan atas nama Badan yang dapat dilengkapi dengan fasilitas e Banking(Kartu mandiri debit, mandiri sms, mandiri internet, mandiri e-statement, dan mandiri call)

adalah rekening yang hanya memiliki 1 (satu) Kuasa Pemilik Rekening.

4. Nasabah dilarang menitipkan Buku Tabungan kepada Bank.

5. ApabilaterdapatperbedaansaldoyangtercatatantaraBukuTabungandengansaldoyangtercatat pada administrasi Bank, maka yang dipergunakan adalah saldo yang tercatatpada administrasi Bank.

6. Bankdibebaskandarisegalatuntutandankerugianyangtimbulkarenakehilangan/pemalsuandan/atau penyalahgunaan Buku Tabungan dan atau Kartu mandiri debit.

7. Dalam hal Buku Tabungan Hilang:a. Dalam Negeri:

1) Penabung melaporkan secara lisan ke cabang terdekat untuk melakukanpemblokiran,

2) Penabung melaporkan secara tertulis kepada Cabang Tempat PembukaanRekening dilengkapi dengan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.

3) Penabung diberikan Buku Tabungan baru dengan menggunakan Nomor Rekening

baru atau Nomor Rekening lama sesuai pilihan Penabungb. Luar Negeri:

1) PenabungmelaporkansecaralisankeCabangLuarNegeriatauLlalsonOfficeruntukproses pemblokiran.

2) Selanjutnya Penabung wajib melaporkan secara tertulis kepada Cabang LuarNeqeri yang dilengkapi dengan surat pernyataan kehilangan dari Penabung dan

menunjukkan 2 (dua) jenis identitas yaitu Paspor dan KTP/51[4.

3) Penabung diberikan Buku Tabungan baru dengan menggunakan Nomor Rekeningbaru atau Nomor Rekening lama sesuai pilihan Penabung oleh Cabang Dalam

Negeri.

8. Apabila Buku Tabungan yang dilaporkan hilang ditemukan kembali sebelum Bank

memberikan Buku Tabungan pengganti, Penabung wajib menyamPaikan SuratPernyataan ke Cabang Penerima Laporan atau Cabang Tempat Pembukaan Rekening

bahwa Buku Tabungan telah ditemukan.

9. Apabila Kartu mandiri debit hilang, Penabung wajib melaporkan secara lisan ke mandiricall/Cabang terdekat/Cabang Luar Negeri untuk proses pemblokiran. Segala resiko yang

timbul sebelum Kartu mandiri debit diblokir menjadi tanggung jawab Penabung.

10. Penutupan rekening atas nama Perorangan harus didasarkan pada permohonanPenabung, kecuali penutupan karena:a. Saldo nihilb. Alasan lain atas pertimbangan Bank:

1 1. Penutupan rekening atas nama Badan harus didasarkan atas permohonan Penabungyang disetu.jui oleh Pemilik Rekening (Badan) kecuali penutupan karena:a. Saldo nihil.b. Tabungan Pasifdengan saldo nihil.c. Alasan lain atas pertimbangan Bank.

12. Apabila Penabung atas nama Perorangan meninggal dunia maka saldoTabungan akan

dibayarkan kepada ahli warisnya yang sah sesuai ketentuan Bank.

13. Apabila Penabung atas nama Badan meninggal dunia, maka saldotabungan diserahkankepada Pemilik Rekenin_o (Badan).

14. Apabila terjadi perubahan Nama Badan, Alamat, Anggaran Dasar, Susunan Pengurus danKewenangannya. Dokumen Peri.jinan Badan dan perubahan Kuasa, maka Penabung wajibmemberitahukan kepada Cabang Tempat Pembukaan Rekening pada kesempatan pertama.Perubahan tersebut berlaku efektif setelah Bank menerima pemberitahuan tertulis dariPenabung yang disertai dengan dokumen pendukung.

15. Dalam hal terjadi pergantian Pengurus, Penabung harus memberitahukan danmenyerahkan kepada Bank pada kesempatan pertama.a. Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir.b. Daftar Susunan Pembina, Pengurus, Direksi, Komisaris atau Pengawas terbaru sesuai dengan

perubahan Anggaran Dasar yang terakhir.

c. TandaterimapelaporanPerubahanAnggaranDasardanl\4enteri HukumdanHAM(HakAsasi Manusia).

d. Perubahan Tanda Daftar Perusahaan atau bukti pendaftaran dari DepartemenPerindustrian dan Perdagangan.

1 6. Pemil i k Rekening (Badan) mengam bil al i h sel uru h tangg ung jawab, risiko dan tuntutanganti rugi yang ditimbulkan atas keterlambatan penyampaian perubahan butir 1 4 & 1 5

tersebut diatas.

17. Bankberhakmerubahketentuandanatausyarat-syaratyangberkaitandenganTabunganyang mengikat Penabung, yang akan diberitahukan kepada Penabung dalam bentuk dan cara

yang ditetapkan oleh Bank.

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS MANDIRI KARTU KREDITterms and canditionsPT BANK MANDIRI (PERSERO) TbK.Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan memahami karakteristik produk mandiri kartu kredityang saya pilih, konsekuensi pemanfaatan produk, risiko dan biaya yang melekat pada produk yang akan saya manfaatkantermasuk seluruh syarat dan ketentuan beserta perubahannya secara lengkap dan terkini bisa diakses padawww.mandirikartukredit.com. Seluruh data yang saya berikan.dalam aplikasi ini adalah sebenar-benarnya dan sayamenandatangani aplikasi ini sebagai tanda persetujuan bahwa Bank Mandiri memiliki wewenang untuk:

1. Memeriksa atas kebenaran data yang saya sampaikan dalam aplikasi ini.2. Mencari dan memperoleh keterangan, referensi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap sah oleh Bank.3. Tidak mengembalikan seluruh dokumen yang telah diserahkan kepada Bank.

4. Memberikan secara terbatas dan/atau tidak terbatas data yang telah saya sampaikan dalam aplikasi ini kepada pihak laindalam rangka pengalihan dan penagihan.

5. Membebankan biaya meterai atas pembayaran terhadap tagihan saya sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.

6. Menyetujui ataupun menolak aplikasi yang diajukan sesuai dengan hasil analisa Bank.

7. Menyesuaikan limit atau menutup fasilitas kartu kredit apabila pemegang kartu melakukan transaksi yang dilarang ataumenggunakan kartu tidak sesuai peruntukannya.

8. Menghentikan fasilitas kredit secara otomatis pada saat status / kualitas kredit mengalami penurunan yang menjadiKurang Lancar, Diragukan dan / atau Macet.

9. Memblokir dan / atau mendebet atau mencairkan dana saya di rekening giro, tabungan atau jenis simpanan lainnyayang ada di Bank Mandiri baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari untuk menyelesaikan kewajibankartu kredit saya kepada Bank Mandiri.

10. Mengubahsyaratdanketentuanfasilitasini sewaktu-waktubaikataspertimbanganBankmaupunmengikuti ketentuanyang mendasarinya.

Bilamana permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat oleh syarat dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Bank sertabertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh tagihan termasuk apabila saya memiliki kartu tambahan.

Ketentuan dan Syarat Khusus mandiri kartu kredit ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangantermasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

mandln

s €:'" Ebgf7A_: 3Sa i""ct,t^rri E: -L."s: i5 =*E iiil:=+g ;;: s:€Eue?i!5 c*: ;::s;i.' r-o ;t:gi::pE e; g E-'; ;

: ;ihui=i;:{! g;F li:;;:;p* ii i iE: ;fr iEii;:if t=€,:::,:!;;;:;rqE t; i;ip ;+E5 o3.!;:A;n.3i-:-:ci1";rpEqb E:-E ;g3jiEti aE sjt b: p f=bl,!= : E, ;! ed-o b, : -o:5 H=!: E 6b j; u r_=h -+=i h i; EEp! ii;:: i;5;i; =i EeE=:e Eg: tEIla=:E:i3;j:!:;::;qi*-E?s;i:; r !;+rE.siaE F6

EA€i!jEEFc rsEi?;Y!E:;.:rie;iii ^"ii;,:;sE;F;€l:r; : = ::= ; ; :g;! isEi^*EI*gf*.Fv N d E_ ^l o $(-,._; ;{vvv!

;;;! E ;i:tsP b 5i;; ;:C;38 i;iii: A eg*;i! g.:*it e;icrq i-:ap 'ss ;"-:,: E--t;!-r:a Br?',i= ,g:E*, Itl-s *g : :;;i [53E:5 -pl;ei€IE ;.i5c!F i+*-pt: cr$: P! t sBiE fo

.-ej.e pi:sif<e.[2;:;L l:te:"*"=--'5t =! [ aE+$ I=t T 5=2.;: oBH;s t& E*.e: s'=:E it sr::5- I ;*t rE ig E€flt it ; t l:; ;r!;5pi;5i=-i'E:HE::+'F!g i;gE:+!;lf; i; + f:-=; ;5t;;ix*=:=E=t;t='-22=i ;i:grriJE+* :r 2+EsLi pEB{E:sit,j="li*![f:;;i,s'ii+;Es1:.q E+: raFF+,-. iiE." _ Ei fFi i q 3!: E;; B i".9! q s I (i: E o E 3 F E,: ;-: r ,t p* EEJS E.A: F:5 Es "so'od€&+ 3;r iE""F B#&# fr"t; s;"" p+I L iI;_d !:+ gi::€*!i- 1 .r I=- -., - e;!iJ tgiSgFesrF=te:aE; ; ; A9: ; : €E?d€ :s'It&:Sg{de"qqgEd-

^ o E_ ..! ot n.O..-. -i d !L! ! v !

;ii::$Egr+Ej:;g;€:iEE:i €a; igIt*$;Ei!; yfi;i::x:l+s^-iu;;;-i "t=i, l;EE; Et;i;;s5;i5il=;;I:I

.ir:Ei:EE:* r;:i;, itXiise:g;f::;;:;;;;iiil;:s x a;:ri g= bF :! I s I d :; r 1; irs: * E y

' I: gr:;'-;s =-. b P

=lia:EIP::= E;ia:,-::3*i;;q;E{;:li;;;ia;!;:lriE=E;h"1,' a::!V 3ts;v:Bg:s 3i'or3:EEi X;:;: nAi st! : lEi !Ye"i' e-;o r<; - eod< s d d-d i::3s t q;a- thg!; *! dq i;; yI i:S;p rE: ' : : E; i i, x i x \

== : H : )? iIf;3 'P5: PP s3-P hE!. ttir =;rI iL E:$n:s*:;;!;;*ij;;:;=sIg ;=t*= iI iF;r:iei: iiig;i S,r; il:ii;;!:i=;*,il!ii:E;;:Tii:lfiliilri:Ir:?s;:$iI i:;; :s:;!?= ;::; a4F,*un:":utf

E:;rp;i+i;5 Ei+$,= Flf i?€liiitl'-iEiiiFs;ii.tldt; -=.!;i s; gi!:rF: ! q: Aj,::: !: t::i: H:;:- i.i,;:;_= r

-5e!&*, +

F iE::::+a-: d::; ,€;: g r E;r;!;.:;i+;{A= : : = Er i i i i ^q :

:E;E ;E; t: EE- i:E=i;tE;t c;s; ;i :;;Esf5s;r;:. ;:;, ii Eit ;;i:$;:Ei: i!:El ;: s;iii: i=[E.ri: +:;lo *t1;;:: -sF:q;-i:*:=,1;:E [; tiu,?i'+-;t;-;; 3"--.i3 Ei.riB€ Pp;;1t==i;.-i-="-* =-. g":,., ui: s!;;sy ;ai?.;:.: -'---+ E,;Er:l i;_;.,;:,:;=n,:,: Hj, !;;=:"*i :I=:-: E=;;i Etj,:ia t,";,Tiretei;l;:g El+ ;,ii::.:;.se€;; E::;=;-sE b"=-l t:'t;=; Et;!;r;:;*:;+eia= ir* gsl: s!aia.€EE-sF E#'9ie:** ;iEii p[:9ih. =i,t;5:E= ;i4aiAzld I:, rlail+o*;ar=oreu ,,-0,? -gs f:_ro g ;-s-EsJo37o.2=1a *tfl +.i;3_?q[sUip€ --

E=EE! E= } E= ] E;i+ E. !Q q c q j

= = = c c E .! c c o+ o:< c o o !i. ! o d o rc o =

€ O: j c c c5s,3 tEr ;; d; =E:!€:;=li: pt : ;l pFIiS:j;C--5Criu*5:! '=Ei t;=a* "EF;:i?i-="51#;{ :; Eitii;;i;TlgE ' *="*

:;Ati* t1;ii;fT;i;r;i'i= i; E,:;;Ei:;{ -''P E - o 3n E;H:;: f Eg3\::rd iH:EE Ei?3iE rdbtqsl,it:Fr+::E ,i E:ii,:5rr-,rh"t'i, ,5 .r;oo; !#Ept::?-*!;fi#;ii.Eo, .,c:i:E-E_+A-51 Eryk:,Z::. , 5 = = =

i u;;;; ,. i,;ii ,: br,=i;:: it ll; #Fl+i;:,i,:t;;! E;.Er:-i-* 7+==: t::i... g.;q:ri;;=lri=ii;t ,a:o= 5;;tu*ii:.

E:} E: .S E',f;:ztl {.-.-; Fri::r, *=*E;_jr=t:E;;l:j, i;;+ E;li::IEf pI9EE'I EE-6F;[:[; grsir i;s;F;E ilrs::;:f s;Eii{-iii rEti rE;i,:dysr3 i - . o g , S - 3- r I g

=i! ::! ii;: ::: li';= :; l :;l:i" i : ,= ;i; *;,;:;':,;q ir= *i,:- =i:

: ,!; ::,n i:::i;u* i + +:i;"ilu;i;,;f ::.-;-= :-fry8zfE^ iE5:=;=a' :."-.,Foo o'o-, :^": ,Ji=---1" e t5 t ,.:.-"tu^*o-;'v'=' l-"r' !'rl;r;;; ,u:,1 :g::- =;rli;i, I=f-' 3-: = '-: ''-ss E€ 9c;! !:!:is"i:'=

"ir.;s-: u-.;t - :.1. i;:!ri;=.rii;t i:,=[=:i.=,liE:"=:l,ai., i:i.*!b.oiBE Et

t,*;i:t; i=rt-;,*l =.' ' E ;':'r-""-e''= F;lu,:ll:i:::oEu*!e;t=€ i-li t.",:, ,.'q.' I-.":=r:]=;tltt;-. o<: !-r

q; B ?=+ i'- q ;. 1; r *;:::+, ,'r l: 1.:. \ !l :;.;,;:1": t:+P€?a;;? e:E&a?lEdE!;l .= i I .=E- E- i i<ri ri <c o o <N N <oi oi

E*tJ*E JFEE €;= =;q5E :.9 E f="E €E : : := ;;EggEPEEEE€

t=s{f rr ,;, -;, :rF:l ,r.i :ti =l =

; ;; ;;t!J;itf i;:i EnEr Pa FEF:l:.s ,:-; ;;l ::":E r3,: l"',:t r i=i; _:!F;{i;;i,: t;? E t=€:: ii-"' - P':-' .,: ;t*nl -r,i r';-..; . -*i=!^ Sr,rir.,:,.=-: E;;: -: '7P

*'1". * ;r: ,-l --._; -is; ;::;:i ;.r:t:3 =;:;:g;rsl;q?

i':+ s="ct ieE.: . : = E r', _.._ :_.=l *-="li_rj:a;i5t=ir=,; Er*u:li=s;i;l

t € r;5+=€ ^El

::;=r;-, : t- ; i,r"l ',=,

" 5=,tt*;l:E;-;i:-,E--=:i -. * !,_i_..-_r:-ix j=;r;;_r,:^rt_-'' E.:iE:lrl;q-i[;r:;5,; ; o.,l'.r;.i..!; =r:,;p- : ^ girgjra;lpl;J;$. ; $. G G $= i f; ;

psirt$: E -;r?F: ;;g;;lp: ;qi*::;; ;;.1: :r=ieFj =;*L;:=: .:;i:F.;;t=::ii sg[:;] ;; g? ;s;: {': ;;ig E5;q;;:F:;r iEr;;:i: Ei *sr:th; ;i*Iq;:e:ji;:t:*;;;*;=i+ F;:ele-::, ;i+;tEt:i;;;i:;p EE;tii ;;* E;;stt:;g;; r:'; isi7r";-ab-.; EEo'-iE +:v i:Fi;*'si;! $:iii ill;.gBH;=g', gEoo"^;l_P?= iigtr.p;r-: *ErilEj!.= S.=:,:';rl,E E..t-; t:;s+:7 : I E;g:;?:F Ilpt:[:":L:: ::::i gr,

a!

- ! i ( fi G o - - .a - ! fic o o o I o o oli{iF,; E:i:E:i sil:i g:i [:,;;-.o-J c 6 = F ^ E : c pc L c

a: P; z'-^l E -.Fosg E, ;=uo "z: ; E- ::l;irpt ;r:, E lii[:! E; !:s: =^], d .=f :"[j:sJi? -:,! 5 l;.s;;, ;' ;^:- :.;i I i- -"?!E;:,::";"fr $ !s5=if I* Brl-!E*' " 5! "o6.-o-oo:=.,'-o -E' ;;.=2. E', ;t-o ,.'; . l: ,:S*.".,'_=i:= EE,n==;" f- u-"; ,f,t;: . ;: -.;-'rqEl:r;::; fi;l-.s= '.'= .::-, t !i. I_rl ,:i,*::ras!r." *E.;l::;: E=lg.-;:Ti-J. =od- -- o rj:lEr";-o,:t :Ei ',ur- E="-"i;f '"-&"i E"r:I ;;:--i"*J';.; t; &iu,

=1.= ==:rE1^ *Isr E=;;= ..;,':[*; ] ; ;EllF:! ;i;F;li#,t*B ;r-!+ :ais5ia'- - : ;;J=.ap:;J>;g.r-!F= =,o"-; o;o- $ ; r E- ' E: - A;ii

IiHl =;::il:;;i;:: : :i' : ;:;i ii=! ;i:: :u=ieiii;i;lldEe: SBEEr

"'.=E iE:c ar-l"r;L:rl, :Ei ; ;aig*1t=l+::'; ig-'!u?;siE"ipli;i ;,it;ij;*ii:*t ; ;:;*:r?i;;:;:l:i::it s;i=::::;iii:;rii;;. *E,t!li:;;:'; ;=t;r;iii;iEi;ii=:ia;i

=ts:Li:iEii:::'; f * [= 3:liE:;;'i!: g=i= si =

: ag:i a!:iurisl ?i";" !, -, t i::-;! F r?:Er.lQi uE-=="Ji5T PF [f =;sle'ir

J!3r--

;;;:i $e,i;si;;:;:;;;;q?:,f u$i:i:j:!-;;;;F

t5:*iFiiiTri!;!:s+E l:tliE;:lJ;soi*:; = *:is:5E=;r+:+.: E;s;!:sF::;i;?;I == I 3 i S i Eo !3n; E -pE qEq=t

E ;t' € !iec ;=ratet€F=s; gt E = g* : Ef ;gx E;fgiE9 - a; .E,9:

= qsrvq t,'.3:s?I E5js, ?+!F.H*l;-St+;+!: ;;;_: ^;F;rF:L: ::€;i:=i+b ItsFriifi t::lrE tlil* E:lliEr+fi?E i;ua Ei,,H+;€=i_B-.-si&E=X; c*::ic

r;e:= =sp;-**eee,s;!iJ i ii:i;i*if1;i;;r!? iis* r,:,"r:#:E:s!:-::uarr*i E.=o=;iFii;.i-E ;ti;:'l;1lrt+3:EF iitn= 3;gflil!;lii?::E:9,= = E E H =.'-r6.T;= t=5at,: :i=r

-E P i : Jr: sEs :i E ;= 1 F t E :- ; t f ! i i, ". ?r-_Eo: i + E u F; r i: gB; ps paI ;:3cSi I;-'l:=; r=i:r::q o= 'F:.',:"-ti1;r,l, t i:;;: E-t:J;rt.jg "tt==I;: :; r# ; Ai +FIi;=s; i : f+,: i n I ;: st : :; i+i i: ;, r+; s Fss; +lf ,l r;: iC;rL !' i Ef I ;; ;Jf i!l il [+i:Ei i;i ; ii ; ir; i: Fi

=i: : !: i es* a:ii :iJui'i L

i!.;r: { E ! E.'lr l:e s q;:*3 i-a i : : 3 ias i* ?e# HFE E il

=E rj-'

- "i .ii:itit; j;elg; !+ I;s E ;:; i *-;S ;; :; j! $= 3 s i s s $o r

mari'ffri*i**

No. SID

No. Sub Rekg. Efek

No. CIF

No. Rekening

Cabang

Nama

Pekerjaan

,abatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

tr Pribadi

tr Badan

oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama.......... {isi dengon noma badan) berkedudukan

yang dibuat di hadapan Notaris dalam Akta No. ..............tangga1berikut perubahannya yang dilekatkan dalam pernyataan ini, atau berdasarkan Surat Kuasa

No........................................ tanggal

Dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening (yang untuk selanjutnya disebut Pemilik Rekening) dengan ini menyatakan tunduk padaketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (yang untuk selanjutnya disebut Bank), termasuk tetapi tidak terbatas pada ketentuansebagaimana tertuang dalam Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening maupun Ketentuan dan Syarat-syarat Khusussebagaimana tertera pada bagian di bawah ini yang merupakan satu kesatuan dengan dokumen pembukaan rekening lainnya.

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN BISNIS INVESTOR

1. Definisi Mandiri Tabungan Bisnis tnvestorAdalah rekening tabungan dalam mata uang Rupiah yang diselenggarakan oleh Bank dan ditujukan bagi investor untuk keperluanpenyelesaian transaksi pasar modal.Pengurusan pembukaan dan pengelolaan rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor dilakukan oleh perusahaan Efek pengelola atas dasarSurat Kuasa yang diberikan oleh Pemilik Rekening kepada perusahaan Efek pengelola.

2. Pembukaan RekeningPengurusan pembukaan rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestordilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola.Calon Pemilik Rekening :

a. Telah memiliki lD lnvestor dan sub rekening efek di KSEI.

b. Menyerahkan Surat Kuasa Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor.c. Memenuhi persyaratan dokumen legalitas Nasabah yang ditetapkan oleh Bank.d. Mengisi, menandatangani Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening dan dokumen lainnya yang

dipersyaratkan sesuai persyaratan administrasi Pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor,e. Melakukan setoran awal dengan minimal setoran sesuai ketentuan yang berlaku di Bank.

3. Fasilitas Electronic Bankinga. Rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor tidak diberikan ATM dan Token.b, Pemilik Rekening dapat diberikan fasilitas Mandiri lnternet dan Mandiri sMS tetapi penggunaannya hanya terbatas untuk lnquiry

Rekening.

4. Penyetorana. Penyetoran dapat dilakukan secara:

1) Tunai melalui seluruh cabang Bank setiap jam ker.ia pada Hari Kerja.2l Pemindahbukuan, baik melalui cabang Bank maupun fasilitas electronic banking Bank.3) Kliring dan RTGS.

b. Setoran dana dianggap sebagai setoran apabila dana efektif diterima oleh Bank.

5. Penarikan dan/atau Pemindahbukuan dan/atau Transfera. Pendebetan/pemindahbukuan/transfer tidak dapat dilakukan oleh Pemilik Rekening melainkan hanya dapat dilakukan oleh

Perusahaan Efek pengelola atas dasar Surat Kuasa Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor yang dibuat pada awal pembukaan RekeningMandiri Tabungan Bisnis lnvestor.

Ll2

7.

8.

.&,

mandlirb Rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor hanya diperkenankan untuk dipindahbukukan/ ditransfer ke 1 (satu) rekening giro

Perusahaan Efek pengelola yang ditentukan dan ke 1 (satu) rekening yang ditentukan oleh pemilik Rekening.c. Pendebetan/ pemindahbukuan/ transfer dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola melalui1) Fasilitas Mandiri cash Management yang dimiliki oleh perusahaan Efek pengelola.2) Melalui cabang Bank.3) Sarana lain yang akan ditentukan kemudian.

Perhitungan Bunga Tabungana. Perhitungan bunga tabungan ditentukan oleh Bank dan dihitung berdasarkan saldo harian pada bulan bersangkutan dan setiap akhir

bulan yang sama dibukukan ke rekening pemilik Rekening atau sesuai ketentuan Bank.b. Terhadap bunga tabungan dikenakan Pajak Penghasilan (PPh), sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Biaya

a. Biaya penutupan rekeningb. Biaya materai sesuai ketentuan yang berlakuc' Biaya lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku di Bank dan telah diberitahukan sebelumnya oleh Bank kepada pemilik Rekening

melalui Perusahaan Efek pengelola.

Pemblokiran dan Penutupan RekeningPemblokiran dan penutupan rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor dilakukan oleh Bank atas dasar:a. Permintaan Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola dengan melampirkan surat permintaan pemblokiran/penutupan

dari pemilik rekening; ataub, Peiabat instansi yang berwenang; atauc. Pertimbangan Bank.

Rahasia Bank

Dengan menandatangani SKPR ini, pemilik rekening memberikan persetujuan kepada bank untuk memberikan informasi dan data pribadiserta informasi dan data rekening, saldo dan mutasi RekeninB Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor atas nama pemilik rekening kepadaPerusahaan Efek/Bank Kustodian/KSEl. Dan pemberian informasi/data pribadi/ data rekening, saldo dan mutasi Rekening MandiriTabungan Bisnis lnvestor kepada Perusahaan Efek/Bank Kustodian/KSEI tidak dikategorikan sebagai pelanggaran atas ketentua; RahasiaBank.

10. tain-laina. Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola, wajib segera menginformasikan kepada Bank jika terdapat perubahan

identitas, antara lain perubahan nama, alamat, nomor telepon, nomor KTp/ slM dan/atau Npwp.b. Apabila terdapat perbedaan saldo antara saldo yang tertera di buku tabungan dengan saldo yang tercatat pada administrasi Bank,

maka yang digunakan adalah saldo yang tercatat pada administrasi Bank.c. Bank dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul karena kehilangan/pemalsuan dan/atau penyalahgunaan buku

tabungan, formulir-formulir dan/atau Surat Kuasa yang diberikan Pemilik Rekening kepada Perusahaan Efek pengelola dan/atau hallain yang terkait dengan Rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor.

d. Apabila penyalahgunaan tersebut dilakukan oleh pihak ketiga dan karenanya Bank dirugikan secara materiil dan immateriil, makaPemilik Rekening akan membayar seketika dan sekaligus tanpa proses pengadilan berupa apapun dan jika nama baik Bank terancammaka Pemilik Rekening akan membayar segala biaya untuk merehabilitasi nama baik itu.

e. Untuk kepentingan pengelolaan rekening dan atas dasar alasan yang dapat dipertanggung.lawabkan, Bank sewaktu-waktu dapatmelakukan perubahan atas Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor ini.

f' Kuasa-kuasa yang diberikan oleh Pemilik Rekening kepada Bank dalam Syarat Khusus ini dilakukan tanpa paksaan dan tidak dapatditarik kembali atau diubah oleh Pemberi Kuasa atau tidak akan berakhir karena sebab-sebab sebagaimana dimaksuddalamketentuan pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHperdata.

8. Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dariSyarat-Syarat Umum Pembukaan Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank,

Demikian Ketentuan dan Syarat Khusus Rekenlng Mandiri Tabungan Bisnis lnvestor ini telah dibaca atau dibacakan dengan bahasa yangdipahami oleh saya dan isi/ maksudnya telah dimengerti dan disetujui.

9.

Nama dan Tanda Tangan Nasabah

2/2

Page | 1

FormulirInformasiBeneficial Owner (BO)

(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah/WIC)

Beneficial Owner* (BO) adalah Orang/Pihak yang menjadi sumber/asal dana untuk Rekening Nasabahdan/atau menerima manfaat tertentudan/atau memberikan kuasa untuk melakukan transaksi. Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 terkait kewajiban menyampaikan Informasi Beneficial Owner (BO), dengan ini kami sampaikan data-data sebagai berikut :

No. CIF BO (di isi petugas) :

Hubungan dengan BO1) :

Jenis BO : Perorangan / Badan Usaha*)

□PT□Yayasan□CV □PD □Koperasi□Partai

Politik□Firma/Persekutan Data □Jenis Usaha lainnya,

sebutkan ……………………………….**)

Nama Lengkap BO :

Tempat &Tanggal Lahir /

Berdiri Perusahaan BO

:

Jenis Identitas BO : Perorangan (KTP ber-NIK / Kartu Keluarga) /

Badan Usaha (NPWP)*)

Jenis Kelamin BO : □Laki-laki□Perempuan **)

No. Identitas BO :

Nama Ibu Kandung BO :

Status Perkawinan BO :

Alamat Tempat Tinggal BO (termasuk RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan dan KodePos)

:

Kewarganegaraan BO :

Pekerjaan BO 2) :

Nama Instansi /Perusahaan Pemberi kerja BO

:

Alamat Instansi/Perusahaan Bekerja BO (termasuk RT/RW,

:

Page | 2

Kelurahan/Desa,Kecamatan dan Kode Pos)

Jenis Usaha / Bidang Usaha BO

:

No. Telepon Rumah BO :

No. Telepon Kantor BO :

No. Handphone BO :

Penghasilan/Pendapatan BO :

Sumber Dana BO :

Demikian data/informasi Beneficial Owner (BO) ini kami sampaikan sebenar-benarnya dan sebagai persyaratan melakukan transaksi/pembukaan rekening di PT. Bank Mandiri (Persero)Tbk. Dan apabila dikemudian hari data/informasi Beneficial Owner (BO) yang disampaikan kepada Bank Mandiri tidak benar/tidak sesuai maka PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.dibebaskan dari segala sanksi/tuntutan hokum dikemudian hari. ………………,………………….. ________________________ (…………………………………..)

Keterangan : 1) Kolom Hubungan Dengan BO diisimisalnya ;Suami, Bapak, Ibu, Data Pemegang Saham

atau Istilah lainnya dalam hubungan Keluarga/Pemegang Saham. 2) Kolom Pekerjaan di isi misalnya ;Wiraswasta, PNS, PegawaiSwasta, Petani, atau nama

jabatan lainnya dalam Pekerjaan.

Informasi Beneficial Owner (BO) beserta copy identitas BO agar disatukan dengan dokumen Aplikasi Pembukaan

Rekening Nasabah. *) coret salah satu **) centang salah satu

***) Informasi/Data BO dengan penjelasan sebagai berikut :

No Status/Pekerjaan BO

1 Ibu Rumah Tangga Suami

2 Pelajar/Mahasiswa/i ‐ Orang Tua Kandung ‐ Wali yang membiayai kebutuhan Utama (Jika Orang Tua Kandung sudah Tidak Ada‐ Meninggal/Tidak Mampu)

3 Badan Usaha/Lembaga

‐ Perorangan Pemilik Saham ‐ Badan Usaha Pemgang Saham Utama/Mayoritas

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

(NPWP) Sehubungan dengan persyaratan pembukaan rekening pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Alamat : No. KTP : Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Jakarta Bursa Efek sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung aplikasi pembukaan rekening. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani dan merupakan dokumen yang menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir pembukaan rekening untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................., ...................................................... Yang Menyatakan ............................................................................. (Nama dan tanda-tangan Nasabah)