Surat Keterangan Tidak Mampu
description
Transcript of Surat Keterangan Tidak Mampu
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / / 411.201.1.96/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................................
NIK : ........................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : Jln./ Dusun ....................................................
adalah benar-benar sebagai warga RT……..RW…….. Desa/Kelurahan*)……………………
Kecamatan ……………………………………kabupaten………………………………… Yang
keadaan perekonomiannya kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan untuk pengajuan permohonan Bantuan Siswa Miskin (BSM)
putra/putrinya:
Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : ........................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ........................................................................
Kelas : ........................................................................
Paket Keahlian : ........................................................................
Sekolah pada : SMK Negeri 1 Gondang
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...............................................................RT/RW/Kepala Desa/Lurah*),
...............................................................
Catatan : surat keterangan ini dilampiri dengan 1 Lembar Foto Copy Kartu Keluarga
BEASISWA BSM Tidak Mampu BSM Yatim / Piatu / Yatim Piatu*) BSM Pertanian