Surat Keterangan Tidak Mampu

2
SURAT KETERANGAN Nomor : 420 / / 411.201.1.96/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......................................... .............................. Jabatan : ................................................................. ....... Alamat : .......................................... .............................. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : .......................................... .............................. NIK : .......................................... .............................. Tempat / Tgl Lahir : .......................................... .............................. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Pekerjaan : .......................................... .............................. Alamat : Jln./ Dusun .................................................... adalah benar-benar sebagai warga RT……..RW…….. Desa/Kelurahan*) …………………… Kecamatan ……………………………………kabupaten………………………………… Yang keadaan perekonomiannya kurang mampu. Surat keterangan ini diberikan untuk pengajuan permohonan Bantuan Siswa Miskin (BSM)

description

-

Transcript of Surat Keterangan Tidak Mampu

Page 1: Surat Keterangan Tidak Mampu

SURAT KETERANGAN

Nomor : 420 / / 411.201.1.96/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................

NIK : ........................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ........................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Pekerjaan : ........................................................................

Alamat : Jln./ Dusun ....................................................

adalah benar-benar sebagai warga RT……..RW…….. Desa/Kelurahan*)……………………

Kecamatan ……………………………………kabupaten………………………………… Yang

keadaan perekonomiannya kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk pengajuan permohonan Bantuan Siswa Miskin (BSM)

putra/putrinya:

Nama : ........................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

NIK : ........................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ........................................................................

Kelas : ........................................................................

Paket Keahlian : ........................................................................

Sekolah pada : SMK Negeri 1 Gondang

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

...............................................................RT/RW/Kepala Desa/Lurah*),

...............................................................

Catatan : surat keterangan ini dilampiri dengan 1 Lembar Foto Copy Kartu Keluarga

BEASISWA BSM Tidak Mampu BSM Yatim / Piatu / Yatim Piatu*) BSM Pertanian