PEMERINTAH KABUPATEN LEBAKD I N A S K E S E H A T A N

UPT. PUSKESMAS DTP. CIRINTENKECAMATAN CIRINTEN

Jln. Raya Cirinten Km 1. Kode Pos 43263

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertantanda tangan dibawah ini, Bidan UPT. Puskesmas DTP Cirinten Kec.

Cirinten Kab. Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ibu : Ny. Nurhayati

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Pasir angin RT 03 / 01 Desa Badur Kec. Cirinten Kab. Lebak

Nama Suami : Tn. Apip Pudin

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Kp. Pasir angin RT 03 / 01 Desa Badur Kec. Cirinten Kab. Lebak

Pada Hari / Tanggal : Kamis, 22 Desember Taahun 2011

Pukul : 09.10 WIB

Telah melahirkan seorang anak Laki - Laki dengan Berat Badan : 2700 Kg

Panjang Badan : 50 cm yang diberi nama : Ahmad Nuryadin

Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Cirinten, ……………………2012

Bidan Tersebut

Bd. Poppy Susanti NRPTT. 29.4.048.86.81