Surat Keterangan Kematian Damir Damau

download Surat Keterangan Kematian Damir Damau

of 1

Transcript of Surat Keterangan Kematian Damir Damau

  • 7/25/2019 Surat Keterangan Kematian Damir Damau

    1/1

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

    PUSKESMAS RANSIKI

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN

    NOMOR : 045 / 345 / 2014

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Distrik Ransiki Kabupaten

    Manokwari, dengan ini menerangkan bahwa :

    Nama : DAMIR DAMAUempat, angga! "ahir : PARI#I, $% MAR& $''(

    Umur : )% A*UN

    Peker+aan : K&RN& RUK-

    A!amat : KAMPUN# A.R&0 DIRIK RANIKI

    Yang bersangkutan benar1benar te!ah meningga! dunia di 2"N3 RAN MAN0K4ARI 5

    .INUNI , pada hari KAMI, tangga! $) D&&M.&R )($%, Puku! : $63%( 4I3

    Penyebb Ke!"#n:KE$ELAKAAN LALU LINTASDemikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk diketahui dan di pergunakan

    sebagaimana mestin7a 3

    Ransiki, (8 Agustus )($9

    %n& Me!b'"

    ()* P'+#n', Sy-)#

    NIP : 1.20204 201203 1 001