SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :Nama Pasien:Umur :Jenis Kelamin:Alamat: No. RM:

Pada waktu saya periksa di RSU Griya Mahardhika Yogyakarta, ternyata dalam keadaan :

Dengan diagnosis :

Demikian surat keterangan ini dapat digunakan untuk :

Yogyakarta, .20..

Pasien

(..)

Ket :Dokter yang memeriksa

(..)

SURAT KETERANGAN GAWAT DARURAT

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :Nama Pasien:Umur :Jenis Kelamin:Alamat: No. RM:

Pada waktu saya periksa di Unit Gawat Darurat RSU Griya Mahardhika Yogyakarta, ternyata dalam keadaan : Dengan diagnosis :

Demikian surat keterangan ini dapat digunakan untuk :

Yogyakarta, .20

Pasien

(..)

Ket :Dokter yang memeriksa

(..)