PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN MALANGBONG

KANTOR DESA BUNISARIJl. Citeras Desa Bunisari Kecamatan Malangbong 44188 Kab. Garut

SURAT KETERANGAN

Nomor : ..................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bunisari Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut menerangkan dengan sesungguhnya bahwa identitas warga desa kami yang bernama :

Dalam KK : ...........................................................

Dalam KTP : ...........................................................

Dalam kartu KPS : ...........................................................

Dalam Data Penerima BSM dari BJB : ...........................................................

NIK : ...........................................................

Tempat , Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Adalah masih orang yang sama berdasarkan keterangan RT dan RW setempat serta pengakuan dari yang bersangkutan. Adapun perbedaan data tersebut di atas terjadi karena kesalahan teknis administrasi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya. Mohon kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Bunisari, 12 Oktober 2013

Kepala Desa Bunisari,

..........................................