SURAT KETERANGAN

                                                No……………………………….

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

            Nama Lengkap            : …………………………………………………

            NIP                              : ………………………

            Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………

 

 

Dengan ini menerangkan bahwa :

 

            Nama  Siswa              : …………………………………………………

            NIS                              : …………………

            RANGKING KELAS                             : …………………

 

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

 

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….

 

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

 

 

                                                                       

 

 

                                                                                    ……………… , ………………………

 

 

 

 

 

                                                                                                          (Tanda Tangan)

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN PROSES PEMBUATAN KARTU TANDA PENDUDUK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama                            : TRI SUBEKTI

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir        : Wates, 16 Juni 1970

Kebangsaan                  : Indonesia

Agama                          : Islam

No.KTP                        : 09.5103.160670.0456

Alamat                          : Jl. KMP. Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014

No.52 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Kamis, tanggal 10 Februari 2010, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah, surat yang hilang tersebut beralamat di Jl. Kmp. Muara Bahari Gg. Samudra II RT 0010/014 No. 48 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara, dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999, (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok.

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarny, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Jakarta, 08 Maret 2010

Saksi – saksi :                                                                               Yang Menyatakan

1. 1. …………………… ………………….2. 2. …………………… ………………….

Tri Subekti

Mengetahui :

Nomor                        :                                                              Nomor                     :

Tanggal          :                                                                    Tanggal             :

KETUA RUKUN WARGA 0014                                   KETUA RUKUN TETANGGA 0011

KELURAHAN TG. PRIOK                                              KELURAHAN TG. PRIOK