KETENTUAN PROGRAM BEASISWA MAHASISWA TINGKAT STRATA 1

CONOCOPHILLIPS INDONESIATAHUN AJARAN 2012/2013

Sebagai Penerima Program Beasiswa Mahasiswa Tingkat Strata 1 ConocoPhillips Indonesia Tahun Ajaran 2012/2013, maka saya yang bertanda-tangan di bawah ini bersedia untuk mematuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Selama menerima Program Beasiswa Mahasiswa Tingkat Strata 1 ConocoPhillips Indonesia Tahun Ajaran 2012/2013, Penerima Beasiswa dilarang terlibat dalam (i) penggunaan atau penjualan narkotika atau obat-obatan terlarang jenis apapun; (ii) terlibat dalam kegiatan kriminal atau melanggar hukum apapun, di mana peraturan atas hal tersebut diatur di dalam perundang-undangan yang berlaku di dalam Republik Indonesia atau yuridiksi lainnya.

2. Penerima Beasiswa pada tanggal Kontrak Beasiswa ini dilangsungkan dilarang menerima Beasiswa apapun dari pihak(-pihak) manapun, dan selama Program Sekolah tidak akan mengajukan permohonan untuk dan menerima suatu Beasiswa dari pihak(-pihak) lainnya guna menyelesaikan Program Sekolah atau program(-program) sekolah atau akademik lainnya atau untuk setiap tujuan lain tanpa mendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Yayasan Putera Sampoerna;

3. Yayasan Putera Sampoerna juga dapat mensyaratkan Penerima Beasiswa dari waktu ke waktu untuk mengajukan laporan-laporan lain yang berkaitan dengan Program Sekolah, kinerja Penerima Beasiswa, laporan atau prestasi akademik, kegiatan akademi dan kegiatan Penerima Beasiswa lainnya, dan hal-hal lain yang dipandang wajar oleh Yayasan Putera Sampoerna.

4. Penerima Beasiswa diwajibkan untuk menginformasikan kepada Yayasan Putera Sampoerna apabila terjadi perubahan apapun pada data Penerima Beasiswa yang diperlukan untuk komunikasi antara Yayasan Putera Sampoerna dengan Penerima Beasiswa selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah perubahan tersebut terjadi. Perubahan data yang wajib dilaporkan adalah, namun tidak terbatas pada, hal-hal sebagai berikut: Alamat, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam, atau email Penerima

Beasiswa; Alamat atau nomor telepon rumah orang tua/wali Penerima Beasiswa.

5. Putera Sampoerna Foundation berhak untuk melihat status keaktifan dan rincian transaksi rekening tabungan Penerima Beasiswa.

6. Penerima beasiswa wajib mengirimkan bukti transfer penerimaan dana beasiswa kepada Putera Sampoerna Foundation. Kealpaan dalam mengirimkan bukti transfer ini dapat berpengaruh pada kelanjutan penerimaan beasiswa ini di masa depan.

7. Penerima Beasiswa wajib mengirimkan nilai KHS semester ganjil dan genap siswa kepada Putera Sampoerna Foundation paling lambat 2 minggu setelah menerima KHS

setiap semester. Kealpaan dalam mengirimkan nilai KHS ini dapat berpengaruh pada kelanjutan penerimaan beasiswa ini di masa depan.

8. Penerima Beasiswa wajib mengisi formulir monitoring untuk menginformasikan mengenai perkembangan dan prestasi akademis maupun non akademis masing-masing siswa.

9. Penerima beasiswa wajib untuk berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan yang terkait dengan program beasiswa ConocoPhillips 2012, seperti namun tidak terbatas pada kegiatan aktivitas sosial, acara scholar gathering, dan lain-lain.

10. Penerima Beasiswa akan berusaha secara maksimal untuk turut serta dalam program-program tambahan yang diselenggarakan oleh BPMIGAS BP Indonesia- Yayasan Putera Sampoerna, program mana tidak terbatas semata bagi perkembangan pribadi dan profesional Penerima Beasiswa, namun juga memberikan manfaat bagi kepentingan negara dan masyarakat pada umumnya, termasuk namun tidak terbatas pada kegiatan-kegiatan tambahan yang memiliki misi pendidikan, sosial dan kemanusiaan.

11. Selama Program Sekolah, Penerima Beasiswa dari waktu ke waktu harus berkonsultasi dengan para penasihat akademiknya agar Penerima Beasiswa dapat memperoleh hasil akademik maksimum dalam mengikuti dan menyelesaikan Program Sekolah. Yayasan Putera Sampoerna berhak untuk menghubungi para penasihat akademik, professor, dosen dari Penerima Beasiswa, dan anggota akademik atau administrasi Sekolah lainnya untuk memantau setiap dan segala hal yang berkaitan dengan Program Sekolah Penerima Beasiswa,

12. Putera Sampoerna Foundation akan memberhentikan beasiswa apabila Penerima Beasiswa melanggar ketentuan beasiswa, meninggal dunia, pindah sekolah/tidak terdaftar lagi sebagai mahasiswa aktif, tidak lulus kuliah/drop out/memiliki prestasi yang buruk atau terlibat tindakan kriminal.

Demikian pernyataan saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Menyetujui,

Nama Siswa : .......................................................................................................Semester : .......................................................................................................Jurusan : .......................................................................................................Fakultas : .......................................................................................................Universitas : .......................................................................................................

Palembang, 19 Desember 2012

(Nama Jelas dan TTD)