KELURAHAN BUNGO PASANG

KECAMATAN KOTO TANGAH

SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini: LURAH dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/tanggal lahir :

Bangsa/Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Menurut sepengetahuan kami yang tersebut diatas adalah benar warga Kelurahan Bungo Pasang apabila yang bersangkutan mendapat izin Assimilasi (Ass), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB), kami bersedia menerima kembali sebagai warga kami.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya oleh yang bersangkutan.

Padang, Juli 2012

LURAH

(…………………………)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan/Status :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana:

Nama :

Umur :

Status :

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya dalam proses usulan program Assimilasi (Ass) / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Bersyarat (CB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) dari Januir tersebut tidak ada diminta untuk memberikan imbalan dalam bentuk apapun juga oleh Petugas Lapas.

Demikianlah surata pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Warga Binaan

(………………………….)

Padang, Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(………………………….)

Petugas Lapas

(………………………….)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan/Status :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana:

Nama :

Umur :

Status :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Sebagai Penanggung Jawab / Penjamin akan senantiasa menyarankan Klien untuk mematuhi Peraturan dan Ketentuan dari Balai Pemasyarakatan Kelas II A Padang selama menjalani Bimbingan atau Pembinaan di masyarakat.

2. Bekerjasama dengan Pembimbing Kemasyarakatan Balai Pemasyarakatan untuk membimbing klien, agar tidak melakukan “Pelanggaran Hukum dalam Bentuk apapun”.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanggal

Nomor Reg :

Mengetahui

LURAH

(………………….)

Padang, Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(…………………..)

Diketahui

Ketua RT

(…………………..)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan/Status :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana:

Nama :

Umur :

Status :

Dengan ini memberikan penyataan bahwa saya memang dari narapidana tersebut diatas dan apabila warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan diberi izin Assimilasi (Ass), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) maka :

1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal di rumah kami.2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun materil.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanggal

Nomor Reg :

Mengetahui

LURAH

(………………….)

Padang, Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(…………………..)

Diketahui

Ketua RT

(…………………..)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan/Status :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana:

Nama :

Umur :

Status :

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila warga binaan pemsyarakatan yang bersangkutan diberi izin Assimilasi (Ass), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) yang tidak akan melarikan diri.

2. Sanggup untuk mengawasi dan membina warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan agar menjadi warga negara yang baik.

3. Sanggup untuk melakukan tes Urine 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk memenuhi salah satu peraturan yang diberlakukan dengan bukti laboratorium diserahkan kepada Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Balai Pemasyarakatan Kelas I Padang.

Tanggal

Nomor Reg :

Mengetahui

LURAH

(………………….)

Padang, Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(…………………..)

Diketahui

Ketua RT

(…………………..)