Surat Izin Kl

7/25/2019 Surat Izin Kl

1/5

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Widodo

Pekerjaan : Wirauaha

A!amat : "!# Indraki!!a RT $ No#% &e!#Gunung Samarinda 'aru

(engan ini memberi i)in ke*ada anak aya :

Nama : (wima +andra

NI, : -./-.00

Tem*at1Tangga! 2ahir : 'a!ik*a*an3 -- "u!i -%%$

"uruan : Strata - Teknik Perminyakan &onentrai Teknik Geo!ogi

A!amat : "!# Indraki!!a RT $ No#% &e!#Gunung Samarinda 'aru

,enerangkan bahwa aya e!aku orang tua memohon i)in ke*ada ba*ak1ibu doen eka!ian3 bahwa

anak kami tidak da*at mengikuti *erku!iahan dari tangga! -% mei4.. mei3 dikarenakan edang ada a5ara

ke!uarga di !uar kota# Sega!a euatu yang terjadi di!uar dari *ada kegiatan &u!iah 2a*angan ./-0

meru*akan tanggung jawab kami e!aku orang tua dari mahaiwa terebut#

(emikian urat *ernyataan ini dibuat untuk da*at di*ergunakan ebagaimana metinya ata *erhatian dan

kerjaamanya aya u5a*kan terima kaih#

Waa!amua!aikum Wr# Wb

'a!ik*a*an3 -- ,ei ./-0

6ormat &ami3

Sri Widodo


2/5



Nama : Rayim

Tem*at1Tangga! 2ahir : Pa!o*o3 -. (eember -%78

Pekerjaan : &aryawan Swata

A!amat : "! Antrait 'ukit 'atu 'ara3 Perum &P+ Swarga 'ara3 Sangatta


Nama : Atria 6ara

NI, : -./-9..

Tem*at1Tangga! 2ahir : 'a!ik*a*an3 -9 "uni -%%$


A!amat Aa! : "! Antrait 'ukit 'atu 'ara3 Perum &P+ Swarga 'ara3 Sangatta

A!amat Tingga! : "!# Indraki!!a No# .8 Gang Swadaya3 &e!# Gunung Samarinda

,enerangkan bahwa aya e!aku orang tua memohon i)in ke*ada ba*ak1ibu doen eka!ian3 bahwa

anak kami tidak da*at mengikuti *erku!iahan *ada tangga! -%4.. ,ei ./-03 dikarenakan edang ada

uruan di!uar kota# Sega!a euatu yang terjadi di!uar dari *ada kegiatan &u!iah 2a*angan ./-0

meru*akan tanggung jawab kami e!aku orang tua dari mahaiwi terebut#

(emikian urat *ernyataan ini dibuat untuk da*at di*ergunakan ebagaimana metinya ata *erhatian dan

kerjaamanya aya u5a*kan terima kaih#

Waa!amua!aikum Wr# Wb

'a!ik*a*an3 /% ,ei ./-0

ang ,embuat Pernyataan


3/5


Rayim


Nama : I!!a Nur 6ayati

Tem*at1Tangga! 2ahir : ,a!ang3 .; ,aret -%;9


A!amat : "! kartika Sari No 9- RT .8 Gunung Sari I!ir3 'a!ik*a*an kota


Nama : Tri ,arianto Wahyudi

Tem*at1Tangga! 2ahir : ,a!ang3 /; A*ri! -%%9


A!amat Aa! : j!# Raya Pamotan -$% (am*it3 ,a!ang "awa Timur

A!amat Tingga! : "! kartika Sari No 9- RT .8 Gunung Sari I!ir3 'a!ik*a*an kota

,enerangkan bahwa aya e!aku orang tua memberi i)in *ada anak aya untuk memberi

waktu !ebih di !uar agenda a5ara# Sega!a euatu yang terjadi di!uar dari *ada kegiatan &u!iah

2a*angan ./-0 bukan tanggung jawab dari *ihak &am*u STT ,IGAS 'a!ik*a*an dan *ihak

*anitia &u!iah 2a*angan


4/5



Nama : Rayim





Nama : Atria 6ara






waktu kurang4!ebih ekitar $ hari di ogyakarta dan ekitarnya# Sega!a euatu yang terjadi

di!uar dari *ada kegiatan &u!iah 2a*angan ./-0 bukan tanggung jawab dari *ihak &am*u STT

,IGAS 'a!ik*a*an dan *ihak *anitia &u!iah 2a*angan ./-0#

(emikian urat keterengan ini dibuat dengan ditanda tangani tan*a ada *akaan dari *ihak

mana*un dan da*at di*ergunakan ebagaimana metinya# Terima &aih

'a!ik*a*an3 /% ,ei ./-0


Rayim


5/5



Nama : Rayim





Nama : Atria 6ara






waktu kurang4!ebih ekitar $ hari di ogyakarta dan ekitarnya# Sega!a euatu yang terjadi

di!uar dari *ada kegiatan &u!iah 2a*angan ./-0 bukan tanggung jawab dari *ihak &am*u STT

,IGAS 'a!ik*a*an dan *ihak *anitia &u!iah 2a*angan ./-0#

(emikian urat keterengan ini dibuat dengan ditanda tangani tan*a ada *akaan dari *ihak

mana*un dan da*at di*ergunakan ebagaimana metinya# Terima &aih

'a!ik*a*an3 /% ,ei ./-0


Rayim

Surat Izin Kl

Documents

Transcript of Surat Izin Kl