Perihal : Permohonan izin undang-undang :gangguan berdasarkan peraturan daerah Kabupaten Bandung Tajun 2011

Kepada Yth. Bapak Bupati Bandung Cq. Bapak Camat Nagreg Di Nagreg

Yang Bertanda Tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama Pengusaha Alamat Pengusaha Kebangsaan Nama Perusahaan Letak Perusahaan Bentuk Perusahaan Status Perusahaan Jenis Usaha Permohonan untuk Luas Tanah Perusahaan Batas batas - Utara - Timur - Selatan - Barat 11. Status Tanah dan Bangunan 12. Tenaga Kerja : : : : : Perorangan /CV/PT *) : : : : : : : : : Milik / Sewa : Pribumi Asing Laki-laki Wanita Laki-Laki Wanita Orang Orang Orang Orang

13. Banyaknya Peralatan Mesin dan Tenaga penggerak Yang dipergunakan : 14. Banyaknya ternak yang dipeliHara : Sumber air yang dipergunakan : a. Sumur bor Buah b. Sumur biasa Buah c. Perairan Umum 15. Jumlah Penduduk pada jarak 200m dari perusahaan : 16. Jumlah Jam Kerja : 17. Lain-lain : Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan pertimbangan bapak lebih lanjut . Pemohon

Materai 6000 .. Tembusan disampaikan kepada 1. . 2. . 3. . 4. . 5. .

Desa Kecamatan Kabupaten

: : Nagreg : Bandung

Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor Desa/ Kelurahan Nama Tempat & Tanggal LAhir(umur) Agama Kewarganegaraan Alamat Rumah & No Telp :.., dengan ini menerangkan bahwa : : : : :

Jabatan : Bahwa yang bersangkutan benar mempunyai perusahaan yang berdomisili dalam wilayah Desa. Dengan keterangan sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan/Kantor No.Telp Pers/Kantor Akta Pendirian Bergerak di bidang Jumlah Pegawai Jam Kerja : : : : Notaris No. : .. : : ..

Tanggal.

Setelah diteliti tidak diperdagangkan barang-barang/ jasa yang membahayakan / mengganggu ketertiban umum berdasarkan undang-undang gangguan HO. Surat keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk diperlukan seperlunya. Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya. ., 20 Kepada Desa.

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah kami penduduk Kampung / . Rt.Rw. RK. Desa Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung.. yang tinggal disekitar . Kepunyaan suadara. Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas didirikannya / diperluas perusahaan tersebut, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Nagreg,..20.. Tanda tangan Kami 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ... 10. Mengetahui Ketua Rw Ketua RT (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.)

.

Desa Kecamatan Kabupaten

: :Nagreg : Bandung

Surat Keterangan Status Tanah / Bangunan Kepala DesaKecamatan Nagreg Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan bahwa status tanah / bangunan yan diperlukan oleh : Nama Alamat Jenis Perusahaan Terletak di : :.. : : Kp.. Jalan. . Rt.Rw Desa :..Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung Berdasarkan yang ada pada data kami, persil luas m2 dengan batas batas : Utara Barat Selatan Timur : : : :

Status tanah dan bangunan yang dipergunakan untuk perusahaan adalah hak milik yang bersangkutan / sewa seluas m2 Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Camat Nagreg

Nagreg,..20.. Kepala Desa

.

..