SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN/DUKUNGAN

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN/DUKUNGANPERALATAN PENDUKUNGYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:.Jabatan:Direktur UtamaPerusahaan:..Alamat:.Lokasi peralatan:..Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia memberikan Sewa atau Dukungan Peralatan beserta perlatan pendukung lainnya untuk item pekerjaan dengan Produk Akhir Drainase sesuai dengan kebutuhan (terlampir) untuk mendukung pelaksanaan paket .. di Lingkungan .., Sewa atau dukungan peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :

Paket Pekerjaan:.. Lokasi Pekerjaan:.Sewa atau dukungan peralatan tersebut akan diberikan kepada :

Nama

:.Penanggung jawab perusahaan:.Alamat

:.Apabila perusahaan tersebut diatas ditunjuk sebagai pemenang pekerjaan tersebut di atas di lingkungan .. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak diikut sertakan sebagai penyedia peralatan selama 2 (dua) tahun berturut-turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut di atas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon, 28 Maret 2015Pengguna Peralatan,

( . )DirekturPemilik Peralatan,

. )

Direktur Utama

Lampiran : Daftar Sewa /Dukungan Peralatan Untuk Pekerjaan UtamaNoJenis AlatMerk dan ModelTahun PembuatanKapasitas Alat atau DayaKuantitasKondisi (Baik/Rusak)Lokasi Saat IniKeterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Concrete Mixer Yanmar201215 HP ; 0.3-0.6 m32 UnitBaik

2. Dump TruckMitsubishi20053 - 4 Ton1 UnitBaik

3. Generator SetYamasuka2012175 HP ; 125 KvA1 UnitBaik

4. Water PumpRobin200730 M3 / Jam1 UnitBaik

5. Pick Up TruckToyota Kijang20041 Ton1 UnitBaik

6. Kereta SorongArco2014-10 unitBaik

Takengon, 28 Maret 2015Pemilik Peralatan,

(.)Direktur Utama